首先我們需要明確的是通遼職工醫保的報銷比例是明顯高于通遼城鎮醫保的報銷比例，一般來說，通遼職工醫保報銷比例大約是70%只80%,通遼城鎮居民醫保報銷比例大約為50%。通遼職工醫保報銷比例大約比城鎮醫保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫保的繳費額度以及構成要比居民醫保多的多，職工醫保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年通遼職工醫療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于通遼職工醫療保險報銷的相關知識。

按照《內蒙古自治區進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》(內政辦發〔2017〕164號)精神,為深入推進基本醫療保險支付方式改革,確保醫保基金收支平衡和基本醫療保險制度的可持續發展,結合我市實際,制定本方案。

一、改革的總體要求

(一)主要目標

進一步加強醫保基金預算管理,在總額預算控制的基礎上,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,探索開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,鼓勵各地積極開展按人頭、按床日、按次均費用等多種付費方式。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全市普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

(二)基本原則

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,不斷提高醫保基金使用效率,著力保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用,筑牢保障底線。

二是建立機制。發揮醫保第三方優勢,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

三是因地制宜。堅持從實際出發,充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,積極探索創新,實行符合本地實際的醫保支付方式。

四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協調性,強化部門合力,多措并舉,實現政策疊加效應。

二、改革的主要內容

(一)實行多元復合式醫保支付方式

針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,以總額控制付費為基礎,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭、按次均費用付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。

(二)深化總額付費控制協議管理

加強醫保基金預算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開,接受社會監督。根據總額控制管理要求,以醫療機構實際醫療費用為基礎,綜合考慮醫療機構不同級別、服務范圍、有效服務量等因素,科學合理確定總額控制目標,細化和完善醫療服務協議相關內容。

健全醫保經辦機構和醫療衛生機構之間的協商談判機制和激勵約束機制,醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的,結余部分由醫療機構留用;實際費用超過約定支付標準的,超出部分由醫療機構承擔;對于合理超支部分,可在協商談判基礎上,由醫療機構和醫療保險基金分擔。有條件的地區醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。

實施總額付費控制協議管理,既要保證參保人員得到充分治療,又要確保基金不出險、不超支。防范醫療機構推諉病人、分解住院、過度醫療等問題。2018年,各旗縣市區要全面開展實施醫療保險付費總額控制,并將總額控制指標細化落實到各定點醫療機構。市醫保局要對各地醫療保險付費總額控制執行情況進行指導和監督。

(三)全面實施按病種付費

1.加強醫療服務規范化管理。全面貫徹執行國家醫療服務項目技術規范、臨床路徑等行業技術標準,逐步統一疾病分類編碼(ICD-10)、手術與操作編碼系統、明確病歷及病案首頁書寫規范并加強質量控制,逐步實現醫療服務項目名稱和內涵的統一。納入病種付費管理的病種要全部實施臨床路徑管理,各醫療機構要結合臨床路徑管理相關要求規范執業,準確把握按病種付費政策和標準,建立按病種付費監督評價機制和指標體系,分析費用變化、服務效率、服務質量等情況,嚴格獎懲,確保醫療服務質量,為推行按病種付費打下良好基礎。

2.做好病種選擇和費用測算。選擇醫療費用較為穩定、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個體差異較小、納入臨床路徑管理的病種,在包括基層醫療衛生機構在內的各級醫療衛生機構實施按病種付費。所選病種可包含日間手術以及符合條件的蒙中西醫門診病種。按照醫療機構級別、病種臨床路徑和每個病種近2?3年平均費用標準為基本測算依據,合理測算確定按病種付費標準。對于自治區明確收費標準的病種,要做好按病種收費、付費的政策銜接,由醫保基金和個人共同分擔。

3.全面推進按病種付費。各地要在各級醫療機構組織實施按病種付費工作,確定病種、付費標準、就醫流程和報銷政策。我市要在自治區規定病種基礎上,進一步增加按病種付費病種數量、逐步擴大醫療機構覆蓋面。

4.加強監督管理。嚴格控制病種變異率(不得超過15%),杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉移費用和減少必要診療服務等行為。引導定點醫療機構主動進行成本控制,優化診療流程,規范醫療行為,避免過度治療、過度檢查、過度用藥,切實控制醫療費用不合理增長。

(三)推廣實施按床日付費和次均費用控制

選擇需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費。優先選擇精神病實施按床日付費,合理制定床日付費標準。結合實際,在鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、民營專科醫療機構開展次均費用控制。做好監督管理,嚴格控制平均住院日和次均住院費用,嚴格管理不按醫療原則治療、無故縮短或延長住院日、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為。

(四)試點開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費

在自治區統一安排下,具備條件的地區可開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

(五)探索門診按人頭付費

結合醫療保險門診特慢病病種管理,探索門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門診慢性病,合理測算人頭費用標準,在基層醫療衛生機構(蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站)探索特慢病門診按人頭付費,基層醫療衛生機構不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫院。逐步實施普通門診按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,逐步建立普通門診統籌制度,在基層醫療衛生機構開展普通門診按人頭付費,滿足參保人員日常門診就醫需求。

(六)鼓勵支持使用蒙中醫藥服務

1.加大對蒙醫藥支持力度。落實自治區扶持蒙中醫藥事業發展相關政策,將符合條件的蒙醫醫療機構納入醫保協議管理范圍,將符合規定的蒙成藥、蒙藥院內制劑、蒙藥飲片和蒙醫特色診療技術納入基本醫療保險支付范圍。鼓勵使用蒙醫藥中醫藥服務,引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫中醫診療項目。

2.制定蒙醫藥特色支付政策。改革蒙醫醫療服務價格形成機制,積極探索按病種、按服務單元定價,引導醫療機構和醫務人員發揮蒙醫藥特色優勢。在確定單病種付費標準時,可試行按區域內蒙醫、中醫、西醫同病種綜合平均成本測算,探索制定“同區域、同級別(醫院)、同病種、同費用”的付費標準。

3.明確蒙中醫藥服務提供比例。對蒙中醫醫療機構的醫療保險協議管理和考核指標應包括蒙中醫藥服務提供比例,對使用蒙中醫藥品、診療項目達不到醫療機構服務總量一定比例的,要相應減少年度總額控制額度。

三、保障措施

(一)完善醫保支付政策措施

明確醫保基金支付范圍,按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則,在基本醫保支付范圍內實施支付方式改革,公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,引導參保人員優先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線,將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費,合理引導雙向轉診,發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。

(二)強化醫保對醫療行為的監管

1.加強協議管理和年度考核。各地要完善醫保服務協議管理,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。要根據不同支付方式特點、各級各類醫療機構的功能定位和服務內容,針對重點環節,完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施,建立支付方式評價體系,制定相應的約束和激勵措施,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。同時,要組織力量,加大對醫療機構的年度考核檢查力度,及早通報考核情況,將考核結果與總額控制額度掛鉤,給予獎懲,促進各醫療機構嚴格按照各項規定合法合理經營。

2.全面實施醫保智能監控。全面應用醫保智能審核監控信息系統,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式,探索將監管考核結果向社會公布,促進醫療機構強化醫務人員管理。

3.加強統籌協調,形成監管合力。衛生計生、發展改革、人力資源社會保障等相關部門要建立政務信息共享機制,加強聯席會議制度,形成部門合力,對群眾反映強烈的違規收費、醫德醫風等問題要集中治理,打好“組合拳”,形成對醫療機構醫療行為監管的合力。

(三)協同推進醫藥衛生體制相關改革

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制,控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監督,并為參保人就醫選擇提供參考。探索建立對診療行為科學和理性與行業合規性專家評價制度與糾錯機制,加強外部監督。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療的績效考核評價體系,體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

四、 組織實施

(一)加強組織領導。各地要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性,在各級醫改領導小組領導下,協調組織各有關部門共同推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發揮政策合力。各級人力資源社會保障部門要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實施工作;衛生計生部門要加快推進臨床路徑管理,進一步規范醫療機構診療行為,提高基層醫療衛生機構服務能力;財政部門要加強基金預算管理,做好醫保基金收支測算;發展改革部門要做好醫療服務收費標準的制定,加強收付費政策的銜接和對醫療機構執行價格情況的監督檢查;蒙中醫藥部門要做好蒙中醫診療服務與支付方式改革政策的銜接;各協議管理醫藥機構要加強內部監管,按照政策規定嚴格規范診療服務行為。

(二)廣泛開展政策宣傳。各地要廣泛宣傳支付方式改革政策,提高相關部門、醫保經辦機構、協議管理醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識,認真做好相關人員政策培訓,提高管理能力和水平,保證支付方式改革工作順利實施。

(三)做好總結評估。按照自治區評估方案,適時對各地支付方式改革推進情況進行考核評估,及時總結推廣好的經驗做法。組織開展改革效果評估,對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估,通過評估為完善政策提供支持。