一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除

急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《貴州省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意后轉院。

五、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規定嚴格執行。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫用藥范圍，按新疆維吾爾自治區勞動和社會保障廳頒發的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄（2010版）》執行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

七、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或

家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫師負責。

八、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

九、處罰規定

醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

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