昨天，2017年度居民醫保繳費政策出臺后，市社保中心有關工作人員對此進行了一一解讀。據悉，參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)大病保險,是在新農合基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展延伸和有益補充。為加快推進我省新農合大病保險工作,切實減輕農村居民重大疾病醫療費用負擔,根據《河南省人民政府辦公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結合實際,特制定本實施方案。

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導,以深化醫藥衛生體制改革和著力解決群眾“看病難、看病貴”問題為主線,以建立重特大疾病保障機制、提高農村居民健康水平為目標,從我省實際出發,全面開展新農合大病保險工作,推動建立多層次醫療保障體系,減輕農村居民重大疾病醫療費用負擔,提高新農合基金使用效益,提高大病保險運行效率,促進我省新農合基本醫療與大病保險工作健康協調發展。

二、基本原則

(一)健全機制,統籌推進。引入商業保險機構承辦新農合大病保險,充分發揮新農合基本醫療保障與大病保險的協同互補作用,加強制度之間的銜接,完善新農合大病保障機制。

(二)統一方案,即時結報。新農合大病保險實行省級統籌,全省統一資金管理、統一補償政策、統一組織實施,在省級新農合管理信息系統統一增加大病保險補償結算及補償數據信息管理功能。對符合補償條件的參合患者,大病保險與新農合基本醫療同步實行即時結報和提供“一站式”服務。

(三)收支平衡,保本微利。科學測算,規范運作,合理制定大病保險補償方案,合理控制商業保險機構盈利率,最大限度提高資金使用效益,控制資金風險,努力實現商業保險機構保本微利運作。

三、主要內容

(一)統籌層次。新農合大病保險實行省級統籌,以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金,提高資金使用效益,增強大病保險資金抗風險能力。

(二)資金籌集。新農合大病保險資金由新農合基金支付,不再額外向農村居民收取費用,并根據新農合籌資水平提高及基金支付情況逐步提高大病保險籌資水平。為盡可能確保大病保險受益的公平性,以上年度農村居民人均純收入作為差異化籌資依據,將度籌資標準分為16元、15元和14元三個檔次。從2015年起,根據上年度農民人均純收入和上年度大病保險受益情況,由省衛生計生委會同省財政廳分檔確定各省轄市、省直管縣(市)籌資標準。

(三)保障對象與范圍。新農合大病保險保障對象為我省當年參合人員。籌資時尚未出生,錯過繳費時限而未能參合的嬰兒,出生當年憑參合母親身份享受新農合大病保險補償。保障范圍為參合人員在參合年度內住院累計發生的合規自付醫療費用,以下費用不納入保障范圍:

1.超出《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費用;

2.超出《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄》規定的項目費用和符合規定但超出限價部分費用;

3.在市級及以上醫療機構發生的新農合定額補償病種自付醫療費用;

4.按病種付費及重大疾病病種超出限額(定額)標準應由醫療機構承擔的費用;

5.意外傷害患者醫療費用。

(四)補償標準。

1.起付線、補償比例及封頂線。度大病保險起付線為1.5萬元,1.5―5萬元(含5萬元)部分按50%的比例給予補償,5萬元―10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補償,10萬元以上部分按65%的比例給予補償,年度內補償封頂線為30萬元。在省外住院的參合患者,經新農合補償后其自付醫療費用的60%視作合規自付醫療費用納入大病保險補償范圍。年度內,參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農合大病保險起付線。起付線以上合規自付醫療費用只參加一次大病保險補償,當次剩余費用不重復參與補償計算。

2.保險年度。新農合大病保險與新農合運行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度單次住院且合規自付醫療費用超過起付線的,按出院年度大病保險補償政策執行。

(五)啟動時間。10月1日起全面啟動新農合大病保險工作。1月1日至9月30日期間發生的合規自付醫療費用按規定納入新農合大病保險補償范圍,住院參合患者可到參合地商業保險機構服務網點辦理補償手續。度鄭州、新鄉、洛陽3市繼續實行市級統籌,前全部納入省級統籌范圍。