社會保障事業持續發展，社會醫療保險的支出費用持續攀升，致使正常運轉下的社會醫療保險面臨嚴峻挑戰。而在社會醫療保險的費用支付方面，最關鍵的影響因素就是其具體的支付方式。文章主要分析和探討新醫改背景下醫療保險的支付模式，希望能為醫療保險改革的進一步推進提供參考。

關鍵詞：新醫改；醫療保險；支付

隨著各國衛生事業的不斷發展，其醫療費用呈現出逐漸上升的趨勢。支付方式的選擇對醫療保險系統能否平穩運行有著直接影響，也是涉及到各方經濟利益最直接的環節，做好醫療保險支付方式的改革就成為控制醫療費用最核心的手段，進而成為各個國家研究的主要課題之一。

一、醫療保險支付方式的經濟學分析

醫療保險支付方式是指醫療保險機構通過向受益人提供醫療服務的方式之后所形成的費用給付對策與途徑。從總體上看，醫療保險的具體支付方式包括兩種：預付制、后付制。醫療保險對受益人的醫療支出用做出補償，其擁有的抵御疾病經濟風險的功能的實現離不開一定的支付方式。作為補償醫療消耗的手段之一，醫療保險支付方式不僅體現出對醫療費用風險的分擔功能，還是涉及各方經濟利益中最敏感、最直接的一個環節，能最有效地控制醫患雙方醫療支出及道德風險等的增長。

二、醫改新動向帶來的挑戰

（一）家庭醫生制度

目前，醫保支付制度主要是針對的定點醫療機構，對于醫保的支付范圍主要包含了：門診急診醫療費用、家庭病床醫療費用和門診大病醫療費用、急診觀察室、住院費用，但是并不包含醫生的個人支付。一般來說，家庭醫生制度都是由社區衛生服務中心開展的，由于“收支兩條線”的管理，社區醫生收入支付都是通過專項賬戶開展的。但是英國、美國等家庭醫生都屬于自由執業，醫保是直接向聯合診所或者是個人診所購買醫療服務，其支付方式一般是按照人頭或者是項目進行支付。開展家庭醫生制度帶來的挑戰首先在于能否由醫生直接開展支付，其次才是支付方式的選擇。如，在2012年10月，上海市社區衛生服務中心首先試點醫保支付制度的改革，針對家庭醫生支付實行了人頭包干支付制度，也就是通過按照人頭支付的方式通過市人保局按照家庭醫生有效簽約的居民人頭數，根據每一個月每一個人10元的標準方式進行醫保支付，然后通過衛生服務中心的考核，再將其支付給家庭醫生，根據家庭醫生工作實際的完成情況，給團隊和助手進行相應的支付。

（二）醫療聯合體制度

對實行聯合體醫保總額預付試點進行探索，確保其能夠按照協調以及公開透明的原則進行調整和確定。根據聯合體的內部分配意見，醫保管理經辦部門將醫保費用直接撥付給相應的醫療機構。再根據相關文件，在年終的開合中，結余的部分可以留給聯合體支配，超支的部分則根據本市的統一標準進行分擔處理。

三、醫療保險支付模式具體的操作方案

（一）整合三大醫保，開展統一化管理

針對醫保行政機構而言，需要統一管理城鎮職工、居民基本醫保及新農合這幾個部分，將現有的資源分散、管理分割以及制度分設的局面改善。在醫改的“十二五”規范中提到：“通過最基本的醫保管理體制的建立于統籌，對城鎮職工、城鎮居民以及新農合管理經辦資源與管理職能進行整合與探索；在2013年3月，《國務院機構改革和職能轉變方案》進一步明確了三大醫保由一個部門承擔的要求。究竟應該由誰來承擔，主要是圍繞人社部和衛計委進行了辯論。就調研的實際情況來看，被調研的單位一致同意統一管理，但是在管理部門上存在一定的分歧，部分醫療機構贊同衛計委管理，這主要是因為衛計委對醫院是直接管理，對醫療衛生特點和實際的運行狀況有全面的了解，同時還擁有醫療專業人士；但是人社局卻屬于“門外漢”其指定的支付政策會對醫生的就醫行為產生限制。而贊成人社局來進行統一管理的醫療機構較多，支持“第三方支付”的實施，但是醫保機構應該對自身的專業化改革加以強化。所以，從監管分離和專制成本角度來看，三大醫保應該統一由人社部主管，讓其承擔更多的社保職能，并且醫療機構同人社部之間不存在直接的經濟利益，這樣也有利于第三方監管作用的發揮，在利益相關者兼顧的同時，也可以讓其余的利益相關者更容易接受。所以，在改革醫保行政機構時，應該實施統一的管理，并且將管理權交予人社部，同時，人社部也不能忽視自身專業能力的強化。

（二）開展多元化混合支付

1. 對全年度醫療費用實行“總額控制”

總額預付制的主要特點是應用簡單，便于計算。其不僅能夠適應醫療衛生事業社會公益的性質，還能夠滿足社會醫療保險管理水平以及現階段醫院本身的管理水平，有利于從宏觀的角度上對衛生費用增長規模加以控制，同時在微觀方面對于醫療服務質量的影響相對偏小，如果能夠結合后付制的部分支付方式，就能取得明顯的成效。

具體的操作如下：第一，在每一年年初簽訂定點醫院與社保機構的預算合同。按照醫保基金承受能力與其醫療的需求，在充分考慮到可能會對醫療費用變動產生影響的各因素分析的基礎之上，將共濟賬戶的支付預算指標確定后，傳達到各個定點醫院中。第二，對于醫療費用預算指標具體的完成度，可以按照“總量封頂、節余獎勵、超支分擔”的方法來進行。每一年確定一次醫療費用預算，可以按照月結算，年終決算的方式進行。

2. 根據地區差異的不同而采用相應的支付方式

我國各個地區之間存在較明顯的差異，全國統一的醫療保險支付方式并不完全適用。所以應以各個地區的實際情況、醫院運行現狀及特點等為依據采取不同的醫療保險支付方式。一般而言，經濟欠發達地區擁有發展水平相對滯后的醫療技術，可繼續根據服務項目進行付費，以更好地滿足群眾的醫療需求；經濟發達地區擁有發展水平較高的醫學事業，醫保的覆蓋面較廣，應努力探索、完善DRCs付費方式。

3. 根據醫療衛生服務的不同而采用相應的支付方式

促使社會成員基本的生命健康權利得到保障是基本醫療服務的重要目標，以確保社會成員在疾病防治過程中得到基本的治療。因此，對于基本醫療服務可采用總額預算下的按人頭付費的制度，促使醫師為社會成員提供更加優質的醫療衛生服務。實行按人頭付費，可使社區的全科醫師都更加重視促進轄區居民的疾病預防和保健，這不僅能有效控制醫療費用，還能積極提高居民的健康水平。同時，對于一些特需的醫療服務就應引入并積極采用商業保險支付方式，基于市場競爭來使用按服務項目收費的支付方式。

總體而言，單一的支付有利也有弊，所以，在具體的支付環節，還需要多元化的考慮，實施多元化的混合支付，才能在患者利益保障的同時，調動醫療機構的積極性。

（三）建立配套措施，發揮系統作用

付費制度屬于一個系統化工程，因此只有加快配套措施的建設，才能夠順利的實施改革，創造充分的保證支付方式。第一，從診療規范體系、醫療服務價格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發達國家的改革經驗，按照臨床路徑來合理地選擇醫療服務價格。臨床路徑主要是針對某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫護人員的隨意性降低，提升醫療服務效率和醫療服務質量，進一步規范服務成本。對于其他方面，如醫療用品采購體系、藥價管理體系、公立醫院財務管理體系等都需要配套并完善，特別是針對醫、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標共同前進，營造出可持續的發展目標。

四、結語

總而言之，根據現階段的衛生服務發展情況，醫院運行的特點，在面對新醫改這一大背景時，應該合理地選擇醫療保險支付模式，并且逐步試點推行，才能夠避免不合理增長，滿足衛生事業的發展需求。希望通過本文對新醫改背景下醫療保險支付模式的探析，能夠對今后的醫療保險支付模式有一定的借鑒與指導作用，從而為后續醫療保險支付模式的可持續發展與改革奠定良好的基礎。

參考文獻：

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