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海南省城鎮居民基本醫療保險省級統籌實施辦法

第一條 為進一步提高城鎮居民基本醫療保險統籌層次，增強基金抗風險能力，保障參保人員基本醫療需求，全面推進我省城鎮居民基本醫療保障體系建設，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 按照全省統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦業務、統一信息管理、基金調劑使用的原則，建立保障制度規范化，抗風險能力強，與經濟社會發展水平相適應和可持續發展的城鎮居民基本醫療保險省級統籌管理機制。

第三條 全省執行統一的城鎮居民基本醫療保險籌資標準。

(一)成年人每人每年繳納100元，未成年人每人每年繳納50元。

(二)重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象參保所需個人繳費部分財政全額補助;城鎮非重度殘疾人參保所需個人繳費部分財政補助50%。所需資金從市縣城鄉醫療救助資金中列支。

(三)城鎮居民基本醫療保險各級財政補助資金除中央財政補助資金外，其余部分由省和市縣財政按比例分擔。

城鎮居民基本醫療保險籌資標準，可根據國家有關規定和全省城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，由省政府授權省人力資源和社會保障部門會同省財政部門進行調整。

第四條 新生兒實行“落地參保”政策。新生兒出生后4個月內辦理參保登記手續繳納出生當年保險費的，可享受自出生之日至出生次年12月的城鎮居民醫療保險待遇;出生4個月后辦理參保登記手續繳納出生當年保險費的，可享受繳費次月至出生次年12月的城鎮居民醫療保險待遇。

符合我省參保條件且在辦理戶籍登記前因病搶救無效死亡的新生兒，自出生之日起4個月內，其法定監護人可憑新生兒死亡證明到出生地社保經辦機構補辦該新生兒參加城鎮居民醫療保險手續，按有關規定報銷住院救治的醫療費用。

第五條 在我省各大(中)專院校就讀的學生，入學當年繳費參保的，按學年享受城鎮居民基本醫療保險待遇;在校期間連續繳費參保的，畢業后仍可享受已繳費參保自然年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。

第六條 全省執行統一的城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付待遇。

(一)在一個年度內首次住院(含門診特殊疾病治療)的，統籌基金起付標準為：一級醫院100元，二級醫院300元，三級醫院350元。

在一個結算年度內住院的，起付線累計結算。重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象不設起付線。

(二)統籌基金年累計最高支付限額為15萬元。

(三)統籌基金支付比例為：一級醫院90%，二級醫院75%，三級醫院65%。

城鎮居民基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，可根據全省城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，由省政府授權省人力資源和社會保障部門會同省財政部門進行調整。

第七條 適當提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的合規醫療費用報銷比例，統籌基金支付比例為：一級醫院95%，二級醫院80%，三級醫院70%。

第八條 未成年人意外傷害導致死亡的，可一次性補償3萬元。有下列情形的，不予支付補償金：

(一)自殺死亡的;

(二)醉酒或者吸毒死亡的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)在境外死亡的;

(五)因其他違法犯罪行為導致死亡的。

第九條 轉診省外異地就醫，由原收治住院的定點醫療機構(限二級、三級醫院)提出并經參保所在地社會保險經辦機構批準的,其醫療保險待遇按我省有關政策執行;未經參保所在地社會保險經辦機構批準轉診省外異地就醫的，其合規醫療費用一律按35%予以報銷。

在省外異地居住，申請省外異地就醫并經參保所在地社會保險經辦機構批準的，其醫療保險待遇按我省有關政策執行。

因急性病在省外異地住院治療的，經參保所在地社會保險經辦機構確認后，其醫療保險待遇按我省有關政策執行。

第十條 取消城鎮居民基本醫療保險普通門診制度，全面提高統籌基金支付門診特殊疾病待遇標準。

第十一條 全省執行統一的統籌基金支付門診特殊疾病待遇標準，實行按醫院等級分級支付定額結算。具體辦法另行制定。

第十二條 建立城鎮居民基本醫療保險省級調劑金。

省級調劑金按各地上年度城鎮居民基本醫療保險基金征繳收入的一定比例提取。省級統籌實施前各地滾存結余的居民醫保基金，仍留存當地。實行省級統籌后，基金的當期收支缺口，由當地歷年滾存結余基金和省級調劑金按比例彌補。當地歷年滾存結余基金不足或沒有歷年滾存結余基金的，應由歷年滾存結余基金承擔的基金缺口由同級財政補足。調劑金管理使用辦法由省財政部門會同人力資源和社會保障部門另行制定。

第十三條 統一城鎮居民基本醫療保險經辦管理流程，逐步統一醫療費用結算方式。明確各級經辦機構責任，建立監管協調機制，規范轉院轉診制度。統一定點醫療機構的準入退出機制和考核管理辦法，逐步建立定點醫療機構互認機制，實現標準化管理。

第十四條 統一城鎮居民基本醫療保險信息管理系統。在各地現有城鎮居民基本醫療保險信息管理系統的基礎上，整合資源，進行系統升級改造，建設全省統一的城鎮居民基本醫療保險信息管理系統。

第十五條 依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通、資源共享，逐步實現省內經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算，以及全省范圍內城鎮居民基本醫療保險“一卡通”，有效提升就醫結算管理與服務能力。

第十六條 建立城鎮居民基本醫療保險工作目標考核機制。省政府將城鎮居民醫療保險工作納入對市縣政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地城鎮居民基本醫療保險制度和政策執行情況、省級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。

第十七條 各級政府要加大調整財政支出的力度，對當年需要地方財政承擔的醫療保險基金缺口，要采取有效措施，及時劃撥到位，確保當期支付。

第十八條 本辦法由省人力資源社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第十九條 本辦法自2015年1月1日起施行。