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保定市城鎮職工基本醫療保險實施方案

第一章 總 則

第一條 根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和省政府《關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》(冀政〔1999〕12號)精神，結合本市實際，制定本方案。

第二條 醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的主要原則是：基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支、收支平衡;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條 本方案適用于本市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。城鎮鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險實施范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第五條 保定市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險制度改革的指導、協調和組織實施工作。衛生行政部門應積極主動地配合，把搞好這項改革作為自己的重要責任。其他各有關部門要按照各自的職能分工，認真負責地做好與職工醫療保險制度改革相關的工作。保定市醫療保險基金管理中心是保定市醫療保險工作的具體經辦機構。

第六條 我市城鎮職工基本醫療保險暫實行市、縣(市)兩級統籌。待條件成熟后，再過渡到全市統籌�？h(市)實施方案由縣(市)制定，報市人民政府審批。

第七條 因自然災害等因素造成的大范圍危重病人的救治醫療費，由同級人民政府綜合協調解決。

第八條 本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第二章 醫療保險管理和經辦機構職責

第九條 市勞動和社會保障行政部門在本市城鎮職工醫療保險工作方面的主要職責是：

(一)貫徹落實國家和省有關城鎮職工基本醫療保險政策規定，指導縣(市)城鎮職工基本醫療保險工作;

(二)根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險的有關配套政策;

(三)會同衛生、財政、醫藥等部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，并對合格的醫療機構和零售藥店發給證書;

(四)對醫療保險工作進行組織、協調、監督和指導;

(五)受理有關醫療保障的爭議;

(六)對模范遵守或違反保險政策、規定的單位和個人進行獎懲;

(七)其他由市勞動和社會保障行政部門負責的醫療保險工作。

第十條 市醫療保險經辦機構的主要職責是：

(一)負責醫療保障基金的籌集、管理和支付;

(二)負責編制職工基本醫療保險基金預決算;

(三)負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，按規定與定點醫療機構、零售藥店簽訂醫療保險服務協議，并對其有關業務工作給予指導。

(四)辦理單位、人員參保的有關手續;

(五)受理參保單位、人員有關醫療保險業務的查詢;

(六)提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見;

(七)做好相應的配套服務工作;

(八)接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監督。

第三章 醫療保險基金的收繳和管理

第十一條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

職工繳費月工資標準不得低于本市上年度職工月平均工資的60%，不得高于300%。

退休人員個人不繳費。單位按退休人員養老金的6.5%為其繳納基本醫療保險費。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按市上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

進入再就業服務中心的國有企業下崗職工以及集體企業下崗職工，到城鎮個體經濟組織和城鎮鄉鎮企業再就業的，持有關證明，由現再就業單位到醫療保險經辦機構為其辦理繼續參加基本醫療保險手續。

失業人員的基本醫療保險問題仍按原渠道解決。

檔案存放在勞動部門(職業介紹服務中心)、人事部門(人才交流服務中心)的流動人員，以上年度社會平均工資為繳費基數，按8.5%由檔案存放部門代為繳納。

第十二條 用人單位應于月、季或年初向醫療保險經辦機構足額繳納醫療保險費。由醫療保險經辦機構與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。

職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。

用人單位未按規定繳納和代扣基本醫療保險費的，應責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險基金。

第十三條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位(原全額預算單位和全民所有制醫院)由同級財政劃撥。差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經同級財政、稅務部門核準后列入成本。用人單位不得以為從業人員繳納醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條 依法宣告破產的企業，應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，在清償債務時應當優先償付所欠繳的基本醫療保險費，并為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算到70周歲)的基本醫療保險費。

第十五條 繳費單位撤銷或合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險基金。

第十六條 用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監督。

第十七條 按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》及勞動和社會保障部頒布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監督檢查辦法》的要求，搞好基本醫療保險費的征繳。

第十八條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十九條 市醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入醫療保險基金，基本醫療保險基金及利息不計征稅、費。

第四章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立

第二十一條 基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人帳戶構成。

職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。

用人單位繳費的一部分劃入個人帳戶，其余部分劃入基本醫療保險統籌基金。

具體劃入個人帳戶的辦法和比例是：以上年度本人工資總額為基數，退休人員以上年度退休金為基數，45周歲以下(含45周歲)3.1%、45周歲以上3.7%(含個人繳費的2%)，退休人員4.0%。

統籌基金和個人帳戶分別核算，分別管理，不能互相擠占。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫療費用，可以結轉使用和依法繼承。參保人在本市范圍內調動時，由調入單位攜帶醫療證、醫療保險IC卡及有關手續到醫療保險經辦機構辦理個人帳戶轉移手續。調動工作離開本市時，個人帳戶余額轉入其戶口所在地的醫療保險經辦機構，也可一次性發還給本人。同時，該職工須交回醫療保險證、醫療保險IC卡。

出境定居者，個人帳戶余額一次性支付給本人。

參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規定辦理。

第二十三條 參保人可向醫療保險經辦機構查詢個人帳戶資金狀況。

第五章 醫療保險待遇

第二十四條 個人帳戶和統籌基金支付方式按門診和住院劃分。個人帳戶支付門診醫療費用和規定由個人負擔的其它醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用。

參加基本醫療保險人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

參加基本醫療保險的人員在定點醫療機構發生的住院費用屬于統籌基金支付的部分由定點醫療機構和醫療保險經辦機構結算;屬于個人負擔的部分由醫院與個人結算，入院時個人須向定點醫療機構交起付標準金并預交一定的自付預付金，用于支付個人負擔的費用，具體金額由定點醫療機構根據病情確定。

第二十五條 統籌基金的起付標準為我市上年度職工年平均工資的12%。統籌基金起付標準以上部分個人負擔比例：在職職工為30%，退休人員為27%。對一個年度內多次住院的，每次設定起付標準和個人負擔比例，第二次起付標準比例為10%，個人負擔28%;三次及以上起付標準為8%，個人負擔26%。退休人員每次起付標準同在職職工，個人負擔比例分別為27%、25%、23%。不同級別醫院和轉住外省市醫院起付標準有所區別。三甲級及以上相應提高1個百分點，一甲級相應降低1個百分點。

第二十六條 參保人員使用《保定市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》中“乙類目錄”的藥品以及進行特殊檢查診療所發生的費用，參保人先付20%，再按基本醫療保險的規定支付。

第二十七條 統籌基金的使用嚴格限制在城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍、服務設施范圍和基本醫療保險藥品目錄費用開支范圍之內，超出部分由個人自付。

第二十八條 住院基本醫療費用中屬于個人負擔的部分，可使用個人帳戶。

統籌基金起付標準以下部分，由個人帳戶支付或個人自付。

第二十九條 統籌基金年度內支付給個人的醫療費最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。

第三十條 超過最高支付限額的醫療費用，可以通過醫療保險經辦機構組織的補充保險(大病醫療費用統籌保險)解決。此外，有條件的單位還可參加由工會組織的職工互助保險和商業性質的補充保險等。其補充醫療保險費用不超過職工工資總額的4%以內部分，經同級財政、勞動保障部門核準，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政、稅務部門核準后列入成本。具體辦法另定。

第三十一條 參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，經醫療技術鑒定委員會鑒定確診治療終結成立，則其住院醫療費用自應終結之日起由個人自理。

第三十二條 用人單位和職工應當按規定繳納基本醫療保險費。中斷繳費的，醫療保險經辦機構停止該單位職工醫療保險待遇，在此期間該單位參保職工發生的醫療費和由此引起的一切后果(包括正處于治療中職工引發的嚴重后果)由參保單位自行負責。

第三十三條 參保人應在定點醫療機構就醫、住院治療，確因特殊情況需轉院或到外地診治的，應履行有關手續。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第三十四條 常駐外地和異地安置的人員，除急診搶救可在當地縣級以上醫院住院治療外，其它情況應回保定市治療。

第三十五條 黨政機關和財政供給的事業單位(原全額預算單位和全民所有制醫院)職工、“兩院”院士、省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助政策。有關醫療補助辦法，待國家有明確規定后，由省勞動和社會保障廳會同有關部門制定，我市遵照執行。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

第三十八條 工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第三十九條 退休人員享受基本醫療保險待遇，除按規定審批退休之外，男職工繳納基本醫療保險費的最低年限要達到30年，女職工25年;不足最低繳費年限的退休人員在辦理基本醫療保險手續時，須一次性補足相差年限的費用，新制度建立前退休的人員不執行繳費年限政策，新制度建立前參加工作的人員連續工齡或工作年限(符合國家規定的)視同繳費年限。

第六章 定點醫療機構服務與管理

第四十條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

基本醫療保險定點醫療機構，是指經市勞動和社會保障行政部門審查，經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構。

基本醫療保險定點零售藥店，是指經市勞動和社會保障行政部門審查，經醫療保險經辦機構確定，為參保人提供處方外配服務的零售藥店。

第四十一條 定點醫療機構和定點零售藥店應堅持在職工基本醫療保險的有關規定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍，能用國產藥不用進口、合資藥”的原則，規范醫療、藥品服務行為，為參保人員提供優質的醫療服務。

第四十二條 申請定點醫療機構的資格和條件按《定點醫療機構的條件、審批程序及管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法一)的規定執行。

申請定點零售藥店的資格和條件按《定點零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法七)的規定執行。

第四十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應當公布醫療保險管理辦法、辦事制度和收費標準。

第四十四條 參保人員可選定3-5家定點醫療機構，經醫療保險經辦機構認定后辦理備案手續，并可在一年后對原定點醫療機構提出更改要求，由醫療保險經辦機構辦理變更手續。

第四十五條 除急診搶救外，參保人員在非自己選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由醫療保險統籌基金支付。

第四十六條 定點醫療機構、定點零售藥店應建立基本醫療保險管理機構或配備專(兼)職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療(藥)費用要單獨建帳，并按醫療保險經辦機構的要求準確提供參保人員醫療費、藥費的發生情況等有關信息。

第四十七條 定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》和IC卡的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預付金后，應當及時安排住院治療。

享受醫療保險待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，除起付標準金和自付醫療費外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。

第四十八條 定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。

第四十九條 定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫療保險診療項目、服務設施、用藥范圍的規定，超規定所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第五十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用收費明細表。

醫療保險經辦機構有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方并對病案有保密義務，定點醫療機構應當給予方便，不得拒絕。享受醫療保險待遇的人員，對病案、醫囑、收費等有疑問的，可通過醫療保險經辦機構進行查詢。

第五十一條 定點醫療機構應按《保定市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》，保障職工基本醫療用藥。使用基本用藥范圍以外的藥品，要告知患者，費用一律自付，嚴禁以藥易藥。

第五十二條 定點醫療機構為參保人提供醫療服務，有權向市醫療保險經辦機構獲得按合同約定的費用補償;有權向醫療保險經辦機構提出合理化建議;有權檢舉和控告市醫療保險經辦機構工作人員的違規行為。

第五十三條 特殊檢查實行審批制。對未經審批的特殊檢查診療，市醫療保險經辦機構拒付其發生的費用。特殊檢查診療項目暫定為《診療項目范圍管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法八)中支付部分費用的診療項目。

第五十四條 衛生、醫藥管理部門應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理和監督，協助醫療保險經辦機構開展城鎮職工基本醫療保險工作。

第五十五條 衛生、醫藥管理部門要配合城鎮職工基本醫療保險制度改革，積極進行醫藥衛生體制改革。要建立醫藥分開核算、分別管理制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費水平。要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，規范醫療服務行為，提高服務質量，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務以適應基本醫療保險的需要。

第七章 醫療監督和獎懲辦法

第五十六條 職工基本醫療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，并實施獎懲。

第五十七條 職工基本醫療經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位應認真貫徹執行職工基本醫療保險的各項政策和規定，加強監督和管理，共同做好職工基本醫療保險工作。對模范執行各項政策、規定，在職工基本醫療保險工作中作出突出貢獻，符合下列條件之一的單位及個人，由勞動和社會保障行政部門以適當方式給予表彰和獎勵。

(一)嚴格執行基本醫療保險的有關政策和規定，在加強管理、合理使用醫療保險基金、堵塞漏洞、節約開支方面作出顯著成績的;

(二)堅持原則，不徇私情，主動舉報或及時處理單位或他人在職工基本醫療保險管理中的違規行為的。

第五十八條 職工基本醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，分別給予通報批評、行政處分、直至追究法律責任。

(一)不嚴格執行基本醫療保險的有關政策和規定，不認真履行職工基本醫療保險服務合同，造成不良影響的;

(二)利用職權和工作之便貪污、挪用醫療保險基金的;

(三)工作失職造成不良影響或違反財經紀律，造成職工基本醫療保險統籌基金損失的;

(四)有其他違規違紀行為的。

第五十九條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，或取消定點資格。

(一)不嚴格執行基本醫療保險的各項政策和規定，不認真履行職工基本醫療保險服務合同，造成不良影響的;

(二)故意為人、證、卡不符者開職工基本醫療保險處方、開檢查、治療申請單，收治住院以及弄虛作假，造成醫療保險統籌基金流失的;

(三)將非基本醫療保險支付的檢查、治療項目或自費藥品費用列入統籌基金支付范圍的;

(四)不嚴格執行物價、財政部門制定的收費標準，擅自提價，任意增加收費項目的;

(五)為牟取私利而增加統籌基金開支及有其它違反基本醫療保險規定行為的。

第六十條 參保單位及其人員有下列行為之一的，除追回不合理費用外，并按照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規的有關規定給予紀律處分、行政處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將非參保對象列入職工基本醫療保險范圍的;

(二)瞞報職工工資總額，少繳職工基本醫療保險基金的;

(三)弄虛作假、虛報醫藥費的;

(四)將本人的醫療保險證、卡轉借他人就診的;

(五)持他人的醫療保險證、卡冒名就診的;

(六)有其它違反醫療保險有關規定行為的。

第八章 附 則

第六十一條 本實施方案所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第六十二條 本實施方案所指工資總額和社會平均工資以市統計部門統計口徑和公布數字為準。

第六十三條 本實施方案從發布之日起實行。