海南大病醫保：合規自付費可按比例報銷

海南省政府28日正式下發《海南省人民政府關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(下稱《意見》)，8月28日，南海網記者了解到，大病保險保障對象為因患大病發生的高額醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按政策報銷后，個人年度內(即從1月1日起)單次或累計合規自付費用超過大病起付線以上的部分(以下簡稱起付線)，大病保險予以補償，不受病種限制。

海南省醫療救助實施辦法

第一章 總 則

第一條　為全面落實《社會救助暫行辦法》(國務院令649號)和《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)精神，健全我省醫療救助制度，使困難群眾的基本醫療得到切實保障，結合我省實際，制訂本辦法。?

第二條　堅持從實際出發，盡力而為，量力而行，與當地經濟社會發展水平相適應，保證醫療救助制度具有持續性。堅持統籌協調，政府救助同醫療保險、慈善捐助相互銜接，政策互通，統籌實施，綜合提升困難群眾醫療保障水平。堅持公平公正、公開透明、及時便捷。

第二章　救助對象

第三條　醫療救助對象包括本省戶籍的以下人員：?

(一)重點救助對象：?

特困供養人員和孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口。?

(二)其它救助對象：?

1.低收入救助對象：低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲以上)及重病患者。重病患者指在基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內特殊門診和住院費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用超過1萬元的患者。?

2.因病致貧救助對象：發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者。?

同時符合以上幾個條件的人員只按其中一類人員標準救助，不得重復救助。?

第四條　救助對象有下列情形之一的，不予救助：?

(一)違法犯罪;?

(二)醫療美容、保健性質理療;?

(三)交通肇事;?

(四)依法依規應由責任單位或責任個人負責治療的;?

(五)國家另有專項救助政策規定的;?

(六)醫療費用發生后跨年度3個月內未提出醫療救助申請的;?

(七)不能按照市縣(區)民政部門規定，提供相關證明材料的。

第三章　救助方式與標準

第五條　醫療救助采取資助參合參保、門診救助、住院救助方式進行。救助標準根據資金籌集情況和困難群眾醫療需求等因素確定，實行動態管理。?

第六條　對重點救助對象和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人，參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療個人繳費部分給予全額財政補助。低收入家庭中的三、四級非重度殘疾人參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分給予50%財政補助。?

第七條　特困供養人員、孤兒在基本醫療保險定點醫療機構發生政策范圍內的日常門診治病，經基本醫療保險報銷后，合規的個人負擔費用在年度最高救助限額內予以全額救助。日常門診救助的病種目錄、用藥范圍、診療項目等，按照新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。年度最高救助限額2千元。?

第八條　醫療救助對象因患慢性病特殊病種和門診特殊疾病、在基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內特殊門診費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，合規的個人負擔費用在年度救助限額內分類分段救助。特殊門診救助的病種目錄、用藥范圍、診療項目等，按照新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、職工基本醫療保險有關規定執行。?

第九條　醫療救助對象在基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，合規的個人負擔費用在年度救助限額內分類分段救助。住院救助的病種目錄、用藥范圍、診療項目等，按照新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、職工基本醫療保險有關規定執行。?

第十條　特殊病種門診救助和住院醫療救助累計計算年度救助金額。?

第十一條　特困供養人員和孤兒，在基本醫療保險定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他補充醫療保險和商業保險支付后，合規的個人負擔費用100%救助，年度最高救助限額10萬元。?

第十二條　最低生活保障對象和農村建檔立卡貧困人口，在基本醫療保險定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他補充醫療保險和商業保險支付后，合規個人負擔費用在1萬元(含1萬元)以內的按70%救助，1萬元以上的按75%救助，年度最高救助限額5萬元。?

第十三條　低收入救助對象，在基本醫療保險定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他補充醫療保險和商業保險支付后，合規個人負擔費用超過1萬元的部分給予醫療救助，在1萬元至5萬元(含5萬元)范圍的按50%救助，5萬元以上的按60%救助，年度最高救助限額4萬元。?

第十四條　因病致貧救助對象，在基本醫療保險定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他補充醫療保險和商業保險支付后，合規個人負擔費用超過3萬元的部分給予醫療救助，在3萬元至5萬元(含5萬元)范圍的按40%救助，5萬元以上的按50%救助，年度最高救助限額3萬元。?

第十五條　本辦法第十一條、十二條、十三條和十四條4類救助對象中的14周歲以下(含)兒童，救助比例和年度最高限額按照對應類別標準增加10%。?

第十六條　醫療救助對象因未參加基本醫療保險或未按規定辦理逐級轉診手續、基本醫療保險不報銷或降低報銷比例的，合規個人負擔費用，僅給予一次性按以上對應類別救助標準的20%救助，不超過年度最高限額。?

第十七條　重點救助對象患重病經治療，治愈無望、放棄治療的，縣級民政部門可酌情定期予以醫療補助。

第四章　申請審批程序

第十八條　特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象憑相關證件及診斷病歷、醫療費用單據和必要病史證明，向戶籍所在地縣級民政部門提出書面申請，縣級民政部門對救助申請進行審核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復。?

農村建檔立卡貧困人口、低收入救助對象憑相關證件及診斷病歷、醫療費用單據和必要病史證明，向戶籍所在地鄉鎮政府(街道辦事處)提出書面申請，符合條件的，鄉鎮政府(街道辦事處)對救助申請提出審核意見，上報縣級民政部門。不符合條件的，予以書面回復。縣級民政部門對救助申請進行復核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復。?

第十九條　因病致貧救助對象的申辦程序：?

(一)本人或家屬向戶口所在地鄉鎮政府(街道辦事處)提出書面申請，并提供家庭基本情況、經濟狀況證明、社會救助家庭誠信承諾和經濟狀況核對授權書、診斷病歷、醫療費用單據和必要病史證明等材料。?

(二)鄉鎮政府(街道辦事處)接到申請后派人(村居委會配合)入戶調查、審核。符合條件的，在其戶口所在地村(居)委會進行7天公示，提出審核意見，上報縣級民政部門;不符合條件的，予以書面回復。?

(三)縣級民政部門對救助申請進行復核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復。?

第二十條　因病致貧救助對象申請救助條件：?

(一)收入。申請之日前12個月家庭總收入在扣除合規個人負擔醫療費用后人均可支配收入不超過12個月城鎮(農村)最低生活保障標準。?

(二)家庭財產。有下列條件之一的不予救助：?

1.家庭現金、存款及有價證券總金額在按照城鎮(農村)最低生活保障標準扣除未來12個月的生活費后，仍高于合規個人負擔醫療費用的。?

2.擁有兩套(含)以上住房、且人均擁有建筑面積超過當地的上年度人均住房面積，或者擁有別墅的。?

3.家庭擁有商業店鋪、汽車、船舶、大型機械等實物財產的。?

第二十一條　對救助金額已達到年度最高限額，但自負費用仍較大，致其基本生活難以保障的醫療救助對象，或者雖不符合救助對象認定條件但遭受了難以承受的醫療支出困境的家庭，經縣級政府同意，可在本辦法規定的救助標準和年度最高限額外給予適當救助。?

第二十二條　救助對象門診或住院治療期間，退出重點救助對象、低收入救助對象身份的，當次門診或住院按原救助對象身份辦理。?

第二十三條　患者在門診或住院治療期間取得重點救助對象、低收入救助對象資格的，當次門診或住院按新取得救助對象標準辦理。

第五章　定點醫療機構

第二十四條　醫療救助對象應在基本醫療保險定點醫療機構就診，在非基本醫療保險定點醫療機構就診發生的費用不予救助。基本醫療保險定點醫療機構應規范醫療服務行為，并優先、合理使用國家基本藥物和適宜診療技術，為救助對象提供基本醫療服務。?

第二十五條　民政部門應積極與基本醫療保險定點醫療機構協商，實施“一站式”即時結算，簽署醫療救助定點服務協議，明確“一站式”即時結算醫療救助定點醫療機構服務內容、方式和標準，資金支付方式、時限、數額等。“一站式”即時結算醫療救助定點醫療機構選取、變更必須及時向社會公布。?

第二十六條　重點救助對象持本人身份證、基本醫療保險證及重點救助對象憑證，在“一站式”即時結算醫療救助定點醫療機構指定窗口辦理就診登記;診療結束后，直接在定點醫院辦理醫療救助。定點醫療機構應當減免重點救助對象住院押金，及時給予救治;醫療救助經辦機構要及時確認救助對象，并向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。重點救助對象醫療救助補助金由醫院墊付，醫院與認定重點救助對象身份的縣級民政部門定期按規定結算，結算期不超過3個月。

第六章　資金籌集與管理

第二十七條　資金籌集來源。?

(一)中央、省級、市縣財政預算補助資金;?

(二)社會捐贈資金;?

(三)醫療救助專戶利息收入等其他收入。?

第二十八條　中央和省級財政補助資金由省級財政部門會同民政部門，按因素法分配。分配因素包括市縣財力、總人口、救助對象人數、績效考評結果等。資金分配與各市縣資金支出不掛鉤。?

第二十九條　各級財政部門每年要根據轄區醫療救助資金支出需求和上級補助資金額度，合理安排本級醫療救助資金，并納入財政預算，以保障困難群眾的基本醫療。城鄉醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算，專項管理，專款專用。未納入醫療救助資金專戶管理的其他醫療救助資金不適用本辦法。

第七章　組織與實施

第三十條　醫療救助實行縣級以上政府負責制，民政部門為醫療救助工作的主管部門，財政、衛生計生、人力資源和社會保障、保監、扶貧、城鄉居民大病保險經辦機構等部門按職責分工做好相應配合協助工作。?

第三十一條　民政部門負責建立健全規章制度;審核、發放救助資金;開發建設信息系統，完善醫療救助與基本醫保、大病保險系統無縫銜接，實現一站式結算和數據共享;做好醫療救助檔案建立及相關部門協調工作等。?

第三十二條　財政部門負責醫療救助資金的籌集;會同民政部門對醫療救助資金的管理使用開展監督檢查。?

第三十三條　衛生計生部門負責做好農村困難群眾參加新型農村合作醫療和新農合報銷工作，加強新農合、城鄉居民大病保險與醫療救助的政策銜接，加強對醫療機構的監管，規范醫療機構診療服務。?

第三十四條　人力資源和社會保障部門配合民政部門做好救助對象參加城鎮居民基本醫療保險和可疑醫保報銷憑證鑒定工作。加強居民醫保、城鄉居民大病保險與醫療救助的政策銜接。?

第三十五條　保監部門負責協調商業保險公司提供醫療救助對象參加商業保險的相關數據。?

第三十六條　扶貧部門及時將農村建檔立卡貧困人口相關數據提供給民政部門。?

第三十七條　城鄉居民大病保險經辦機構負責根據民政部門的需求，及時提供醫療救助對象大病保險補償的相關數據。

第八章　監督與處罰

第三十八條　定點醫療機構和工作人員，在工作中違反相關規定，弄虛作假的，追究相關單位及經辦人員的責任。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法查處。對違反規定的定點醫療機構，經核實后，視情節予以取消醫療救助服務資格等處罰。?

第三十九條　申請醫療救助的城鄉居民，弄虛作假、虛報冒領、騙取醫療救助資金的，取消其救助資格，并追回救助資金。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法查處。?

第四十條　縣級民政部門應定期將救助人員、費用支出等情況向社會公布。縣級民政部門應設立舉報電話，接受社會監督。

第九章　附　則

第四十一條　國家規定免費治療疾病相關醫療費用，仍按原規定渠道解決，不適用本辦法。?

第四十二條　市、縣政府可依據本辦法，制定具體辦法和實施細則。市、縣政府可根據本級財力狀況，在本辦法的基礎上，適當提高救助標準。?

第四十三條　本辦法由省民政廳負責解釋。?

第四十四條　本辦法自印發之日起施行。《海南省人民政府辦公廳關于印發海南省城鄉醫療救助實施暫行辦法的通知》(瓊府辦〔2010〕7號)同時廢止。