湖南嘉禾城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策具體是怎樣的呢?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!

嘉禾縣人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門，省市駐嘉各單位：

為加快推進我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”)整合工作，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)文件精神和要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施意見。

一、總體要求

按照“統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構(gòu)設置，在2017年底前建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加完善、保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效的目標，推動全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作納入深化醫(yī)改工作全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項目的政策銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

(二)保障公平、協(xié)同推進。立足我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。縣財政、編辦、審計、人社、衛(wèi)計、民政等部門要按照醫(yī)保整合要求，根據(jù)職責相互配合、加強銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩(wěn)運行，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成整合任務。

(三)完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。

三、整合內(nèi)容

(一)整合管理職能。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到縣人力資源和社會保障局。2017年8月30日前，將縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的管理和經(jīng)辦職能整體劃轉(zhuǎn)縣人力資源和社會保障局。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機構(gòu)設置和編制、人員劃轉(zhuǎn)、聘用人員后續(xù)管理工作，嚴格按照相關(guān)規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等移交工作。

(二)統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

(三)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。根據(jù)上級要求，2017年，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元/人(其中個人繳費為150元)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保縣級政府補助配套部分納入縣財政年度預算安排。對于城鄉(xiāng)居民個人繳費部分，有條件的社區(qū)、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助。對特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助;對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼;對已經(jīng)建檔立卡但沒有納入低保對象的農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索其它便捷的繳費續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期為2017年10月1日至2017年2月28日。

各級人民政府負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)組織居民參保繳費的工作責任，籌資工作經(jīng)費納入縣財政預算。

(四)統(tǒng)一保障待遇。在2017年底城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合期(2017年8月1日?12月31日)，在新版湖南省基本醫(yī)療保險目錄建立之前，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合按照各自原有的政策和補償信息系統(tǒng)運行。要注重政策制度的銜接，做好2017年系統(tǒng)跨年度的補償結(jié)算工作。到2017年1月1日起，整合后的城鄉(xiāng)居民參保政策、補償保障政策、醫(yī)保目錄、上級定點醫(yī)療機構(gòu)由上級人力資源社會保障部門統(tǒng)一制定，統(tǒng)一實施。但其補償信息系統(tǒng)按照利于整合、方便工作、平穩(wěn)過渡的原則，結(jié)合我縣新農(nóng)合參保人員多、省市縣鄉(xiāng)村五級“即時結(jié)報”機制平穩(wěn)運行多年的實際情況，在2017年9月1日全省統(tǒng)一的新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運行前，確定以原有的新農(nóng)合補償信息系統(tǒng)為準開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補償服務工作。為此，在2017年3月底前完成2017年度參保人員錄入和基礎(chǔ)信息修正完善工作，確保個人信息數(shù)據(jù)完整、準確，避免重復參保。并做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照“就高不就低”的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異導致的個案問題。

(五)統(tǒng)一協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，實行市級基金統(tǒng)籌。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金過程中，縣審計部門要對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進行審計，政府對基金存在缺口的，要積極妥善解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算和決算報告。嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，縣人力資源和社會保障局要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。縣財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。要成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

四、提升服務效能

(一)提升經(jīng)辦能力。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，縣人力資源和社會保障局要在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的基礎(chǔ)上，整合成立“嘉禾縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心”，歸口縣人力資源和社會保障局管理。中心本部內(nèi)設綜合辦公室、審核股、稽查股、信息股、財務股等五個股室。建立健全縣鄉(xiāng)兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心編制，從原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合機構(gòu)編制中劃轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心核定編制27人(原新農(nóng)合辦22人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保5人)，其中：中心本部編制10人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員17人。保留其副科級全額撥款事業(yè)單位。縣人力資源和社會保障局要根據(jù)工作需求落實辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務流程，逐步實現(xiàn)精細化管理。整合后原工資福利、工作經(jīng)費等財政撥款來源渠道不變，搬遷所需經(jīng)費、添置辦公設施等經(jīng)費應納入財政預算。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))的社會保障服務平臺建設，提高服務能力，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。

(二)提高結(jié)算能力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦的模式管理。要積極發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的積極性和主動性。按照整合要求，積極落實全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立省、市兩級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，做好醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

(三)完善信息系統(tǒng)。各地要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，做好整合信息系統(tǒng)的準備。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡，建立統(tǒng)一的參保人員、醫(yī)保藥品、診療項目、服務設施范圍目錄、病種目錄、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫，健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。統(tǒng)籌推進社會保障平臺信息網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)對接。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務。

(四)完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式。逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

(五)強化監(jiān)督管理。加緊制定基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。縣衛(wèi)計局要切實履行行政管理責任，全面加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務行為。縣人力資源和社會保障局要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

五、加強組織領(lǐng)導

(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。成立嘉禾縣整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組，由縣委常委、常務副縣長吳文明同志任組長，副縣長任副組長，縣政府辦和機構(gòu)編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)計、審計等相關(guān)部門為成員單位。辦公室設在縣人力資源和社會保障局，由縣委組織部副部長、縣人力資源和社會保障局局長胡承蘇同志兼任辦公室主任，加強對整合工作的組織領(lǐng)導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組研究確定。

(二)明確工作進度。2017年8月底前，完成新農(nóng)合機構(gòu)、職能、人員整合及資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)縣人力資源和社會保障局的工作;9月底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計與劃轉(zhuǎn)工作;10月1日起按新的城鄉(xiāng)居民籌資繳費標準組織 2017 年度的參保繳費工作;12月底前，按上級統(tǒng)一出臺的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三大目錄信息的匹配、變更，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的無縫對接，完成醫(yī)保參合信息的錄入和修正、完善工作;2017年1月1日起全面實施新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

(三)明確責任分工。縣政府辦負責加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié);縣機構(gòu)編制部門負責管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作;縣發(fā)改部門負責整合工作與經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接;縣民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;縣財政部門負責新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障工作;縣人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定;縣衛(wèi)計部門負責整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務;縣審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。

(四)加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

嘉禾縣人民政府