大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。今天我們就一起來了解一下甘肅省2017年大病政策吧!
甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)
為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)精神，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體目標
在城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)基礎上開展城鄉居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉居民的大病保險制度，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
(一)堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，最大限度提高城鄉居民大病救治保障水平。
(二)堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持承辦大病保險，發揮市場機制作用。
(三)堅持責任共擔，持續發展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和承辦商業保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監管制度，實現可持續發展。
(四)堅持因地制宜，機制創新。在國家確定的原則下，結合我省具體實際，制定全省統一的城鄉居民大病保險實施方案，統籌規劃，整體布局，不斷探索創新，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。
三、籌資機制
(一)籌資標準。參加城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。
(二)資金來源。由省級財政部門依據當年參保(合)人數，按統籌標準從城鎮居民醫保和新農合財政補助資金中劃轉至省級財政大病保險資金帳戶，實行專帳管理。
(三)統籌層次和范圍。城鄉居民大病保險實行省級統籌,全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷比例、統一實施方案”原則，享受平等大病醫療保險待遇和服務。在金昌、慶陽和定西三市試點基礎上，逐步過渡到全省范圍。
四、保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。參保(合)城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷后，參保(合)人員個人負擔的合規醫療費用超過大病醫療保險起付標準的，給予再次報銷。下列情況不列入大病醫療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);
2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過省、市(州)價格部門規定的醫療服務價格收費標準;
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;
6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;
7.突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;
8.其他按國家規定需要自理的費用。
(三)保障水平。全省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數，報銷比例分段遞增。補償基數0-1萬元(含1萬元)報銷50%;1-2萬元(含2萬元)報銷55%;2-5萬(含5萬)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”方式，使城鄉居民住院費用實際報銷比例達到80%，救助對象住院費用實際報銷比例達到90%。
五、支付方式
(一)資金支付。將大病醫療保險資金的85%由省級財政根據相關部門的申請，分次直接劃轉到承辦商業保險機構賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經考核后結算。
(二)報銷方式。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，承辦商業保險機構及時給予大病醫療保險費用的補償;單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業保險機構在結算年度末按分段報銷比例規定給予一次性補償。
1.定點醫院。城鎮居民醫保和新農合定點醫院分別作為城鄉居民大病保險定點醫院，大病保險不再另行增設定點醫院。由承辦商業保險機構在定點醫院設立便民服務窗口，參保(合)患者出院時享受大病保險即時結算服務。
2.異地就醫。參保(合)患者需省外異地就醫的，要按照基本醫療轉診規定辦理，同時，要告之參保地的承辦商業保險機構，所需費用由個人先行墊付，由承辦商業保險機構審核后報銷。
六、承辦方式
(一)確定承辦主體。由省醫改辦會同省衛生、人力資源社會保障和財政部門通過公開招標方式，選定2家商業保險機構承辦全省大病保險工作。招標主要包括凈賠付率、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。中標保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
(二)規范招標程序。按照政府采購法規定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。符合基本準入條件的商業保險機構要自愿參加，依法投標。
(三)實行合同管理。由省醫改辦與承辦商業保險機構簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度的考核制度，切實保障參保(合)人實際受益水平。
(四)建立風險調節和動態調整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業保險機構合理運行成本及盈利后，仍有結余的，將結余部分納入大病保險資金帳戶，用于大病保險的風險調節;試行期間，若發生超支，由商業保險機構的盈利彌補。確因政策性因素超支或結余的，可適當調整次年籌資標準。
(五)嚴格準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:
1.符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;
2.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;
3.具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;
4.配備醫學等專業背景的專職工作人員;
5.商業保險機構總公司同意分支機構參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;
6.能夠實現大病保險業務單獨核算。
(六)提升服務水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，參保(合)患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構的信息系統須自動顯示，并做好自動監測預警和伴隨服務。發揮承辦商業保險機構全國網絡等優勢，為參保(合)人提供異地結算等服務。做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接。與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。
承辦商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低成本，提升效率，要完善服務流程和工作規范，簡化報銷手續，做到患者在定點醫院出院時及時結報。做好承辦區域數據實時監測，每月定期提供數據分析報告。鼓勵承辦商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。
七、加強監管
(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保(合)人權益。省醫改辦會同有關部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促承辦商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監管部門做好市場準入和退出監管，加強市場行為監管，確保有序競爭，提升服務質量和水平。對承辦商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理，并按規定進行嚴格審計。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。醫療保險和新農合行政管理部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，探索建立第三方仲裁機制，因特殊檢查、使用昂貴藥品等產生糾紛時，由第三方仲裁機構依據臨床診療規范等相關規定仲裁，醫療機構和承辦商業保險機構應尊重仲裁結果。承辦商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，探索建立并不斷完善第三方監管機制和競爭談判機制，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與承辦商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
八、實施步驟
(一)招標工作。本方案印發后一個月內，省醫改辦會同相關部門要完成大病醫療保險招投標、合同簽定等工作。承辦商業保險機構完成信息網絡、人員培訓、經辦服務能力建設等工作。
(二)啟動試點。2013年4月底前，在慶陽、金昌、定西3市啟動城鄉居民大病保險試點工作。
(三)總結經驗。2013年12月底前，由省醫改辦會同相關部門完成對3個試點市檢查驗收、評估和總結等工作。
(四)全面推開。3月底前，全省全面啟動城鄉居民大病保險工作。
九、工作要求
(一)加強領導，精心組織。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，抓緊抓實。
(二)穩妥推進，及時總結。各地、各部門要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、運行規范等。注意總結經驗,及時研究解決發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各市州醫改領導小組要將年度報告報送省醫改領導小組辦公室、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、甘肅保監局。
(三)統籌協調，密切協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫改領導小組的領導下，建立由醫改辦、衛生、人力資源和社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。省有關部門加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。各地醫改辦要發揮統籌協調和服務作用,并做好跟蹤分析、監測評價等工作。市級醫改辦要會同相關部門每季度對承辦商業保險機構服務情況進行考核，重點考核承辦商業保險機構服務開展情況、資金使用情況、合同條款執行情況、群眾滿意度等，考核結果上報省醫改辦。市級醫改辦定期考核結果同資金撥付掛鉤。具體考核細則另行制定。
(四)注重宣傳,加強引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。
延伸閱讀：甘肅調整大病保險相關政策
2月8日，記者從全省民政工作會議上獲悉，今年，該廳將積極協調省衛計委、省醫改辦，調整完善城鄉居民大病保險相關政策，通過取消門診慢特病大病保險報銷上限、降低大病保險起付線等途徑，給予城鄉低保、特困對象等困難群體更多幫扶。同時，挖掘閑置社會資源發展養老服務機構，增加服務供給。
擬選3-5個縣區開展第三方認定救助對象試點
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年內建成老年人日間照料中心1200個
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同時，重點支持老年人聚居的城市社區和大鄉大鎮、公路沿線、人口密集的農村社區建設養老設施，年內建成老年人日間照料中心1200個。挖掘閑置社會資源發展養老服務機構，積極整合利用閑置的醫院、學校、廠房、商業設施、農村集體用房等資源，特別是要將鄉鎮區劃調整后的辦公樓、事業單位改制后騰出的辦公用房，及黨政機關和企事業單位的培訓中心、療養院等，經過一定程序整合改造為養老機構或社區養老服務設施。
建立保障制度提高困境兒童分類保障水平
近年來，全省社會組織蓬勃發展、不斷壯大，截至2017年底，全省各級各類社會組織已達到27554家。我省今年將繼續加強社會組織監管，加大社會組織年檢和執法監察力度，對連續兩年(含兩年以上)不參加年檢以及名存實亡的“僵尸型”社會組織進行整治，依法取締非法社會組織。探索建立社會組織異常名錄和“黑名單”，提高社會組織誠信度和公信力。
兒童關愛保障方面，積極會同有關部門加快健全信息管理、強制報告、應急處置、評估幫扶、監護干預等制度機制，著力解決家庭監護責任不到位，關愛服務體系不完善、救助保護機制不健全等問題。深入開展“合力監護、相伴成長”關愛保護專項行動，努力做好農村留守兒童關愛保護工作，切實摸清人員底數、加快建立保障制度，嚴格落實有關要求，努力提高困境兒童分類保障水平。
