寶雞整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見已經出臺實施，具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!

寶雞整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

寶政辦發〔2016〕69號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門、各直屬機構：

為認真貫徹《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《陜西省人民政府關于印發〈陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案〉的通知》(陜政發〔2016〕26號)、省政府2017年第26次專項問題會議紀要、《陜西省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發〔2016〕79號)以及省衛計委、人社廳、財政廳印發的《關于加快實施統一的城鄉居民基本醫療保險政策的通知》(陜衛體改發〔2016〕135號)精神，結合我市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度建設的實際，經市政府同意，現就整合城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，建立全市統一的制度管理體系，制定本實施意見。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求

以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會及系列重要講話精神為指導，認真落實中、省關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的原則，加強統籌協調與政策設計，先易后難、循序漸進，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，建立起符合實際、統籌城鄉、公平可及、便民高效的具有寶雞特色的城鄉居民基本醫保制度體系，并與大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險等制度緊密銜接，充分發揮各種保障制度的疊加效應，提升城鄉居民醫療保障水平。

(二)基本原則

1.統籌部署、鞏固提升、合力推進。把城鄉居民醫保制度整合納入全市全面深化改革大局，以醫改綜合改革試點市為契機，統籌部署，著力推進醫療、醫保、醫藥聯動，健全城鄉居民醫保制度體系。由市醫改辦牽頭，會同市編辦、人社、衛計、財政、發改、民政、食藥監、物價、審計、監察等部門及有關方面，強化醫療保障制度的系統性、整體性、協同性，形成工作合力，鞏固提升城鄉居民醫療保障水平。

2.統一政策、確保基本、增進公平。在國家統一的醫療保障籌資政策指導下，立足區域經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，建立全市統一的城鄉居民醫保政策，加強制度整合前后的政策銜接，確保工作順暢、有序接續。遵循基本醫保社會契約化管理原則，保基本、兜底線、增公平，合理社會預期，確保基金安全和制度運行平穩，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.創新機制、整合力量、提升效能。堅持政府主導、部門配合、商業經辦機構參與、群眾及社會各方面監督，完善管理運行機制，逐步整合城鎮居民醫保和新農合經辦機構資源，深入推進支付方式改革，提升醫保基金使用效率和經辦管理服務效能。強化市級統籌區域內的統一監管和跨市就醫的協管機制，加快推進省內異地就醫聯網結算，建立跨省異地就醫即時結算合作機制，保障參保居民就醫權益。

4.聯合監管、優化服務、方便群眾。在市級建立由市醫改辦、行業主管部門、經辦機構、協議服務機構、社會第三方組成的城鄉居民醫保聯合稽核監管工作機制，承擔落實政策、服務監管、監督評估、社會調查等職責，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。在二級以上醫療機構建立全市統一的醫保信息資源共享系統，實現城鄉居民醫保與各類醫療保險、救助政策同步即時結報和 “一站式”服務，最大限度方便群眾。

二、統一基本政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民參保登記原則上實行屬地管理。覆蓋范圍包括，具有本市區域戶籍但不屬于城鎮職工醫保參保人員的所有城鄉居民。城鄉居民原則上以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保，力爭應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。繼續實行個人繳費與政府補助為主相結合的籌資方式，并堅持多渠道籌資，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。財政補助應當不低于國家確定標準，并納入政府財政預算安排。2017年度城鄉居民醫療保險個人繳費原則上按人均年150元籌集，籌資時間從文件下發之日至12月31日，個人繳費標準和籌資渠道不變。從2018年度起執行統一籌資標準。城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力和完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規定減免個人繳費。

(三)統一保障待遇。遵循合理預期、保障適度、收支平衡的原則，統一城鄉居民保障范圍和補償標準，統籌區域政策范圍內住院醫藥費用報銷比例達到75%以上,確保整合后保障水平不降低，并隨著經濟社會發展逐步提高。全市城鄉居民補償模式分為：住院統籌補償、門診統籌補償、門診特殊慢性病補償和大病醫療保險統籌補償。

1.參保居民在協議醫療機構住院，按醫療機構技術級別執行統一的起付標準和報銷比例;在非協議醫療機構住院的下調報銷比例。統一門診特殊慢性病病種和分級診療雙向轉診補償標準。城鄉居民基本醫療保險具體補償實施方案由市醫改辦牽頭，會同市衛計局、市人社局、市財政局于2017年11月底前制定出臺，2017年1月起正式實施。

2.參保患者基本醫療保險每人每年累計住院補償封頂線為15萬元。大病醫療保險補償封頂線為30萬元。

3.建立門診統籌保障制度。實行診次總額預付制，門診統籌費用額按年戶封頂線為60元×每戶參保人數確定，一個年度內戶內通用，年末實行戶內結余清零，不以家庭為單位劃轉結余。補償比例按鎮衛生院、社區衛生服務中心60%執行，村衛生室按70%執行，均不設置起付線。

健全城鄉居民大病醫療保險制度。由市大病保險監督管理辦公室負責全市大病保險政策的組織實施和監督管理，實現同標準籌資、同比例受益。健全大病保險信息系統，實行大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助、健康保險、商業保險同步結算。

城鄉低保戶、農村五保戶、“三無”人員患者，在享受城鄉居民基本醫保、大病保險等政策規定后，按照民政醫療救助相關政策享受相應補助。對符合疾病應急救助制度的患者，衛計部門按疾病應急救助相關政策給予相應補助。工會、殘聯、慈善協會、紅十字會等社會團體，要繼續發揮好各自渠道的醫療救助作用。衛計部門對貧困人口患者的報銷優惠政策繼續保留。民政部門在做好特殊困難人群救助的基礎上，加大對貧困人口的醫療救助，充分發揮醫療保障托底功能。

(四)統一醫保目錄。統一城鄉居民基本醫保目錄，執行統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。2017年，基層醫療衛生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉居民基本醫療保險報銷目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉鎮衛生院、村衛生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時納入醫保報銷范圍。縣級及以上醫療機構執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉居民醫療保險報銷范圍。

(五)統一協議管理。由市醫改辦牽頭，會同市人社、衛計部門，制定城鄉居民醫保統一的協議管理辦法，將符合條件能承擔城鎮居民醫保、新農合醫療服務的醫療機構整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的協議管理政策，并加強對統籌區域外的省、市級醫療機構的協議管理與監督。實現市域內協議醫療機構、統一標準、資格互認，統一工作流程和服務規范，統一考核評價、動態準入、退出和監管機制。實現城鄉居民就近就醫、隨醫報銷，享受平等、公正、便捷的醫療服務。

(六)統一基金管理。市財政設立城鄉居民醫保基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。城鄉居民醫保實行獨立核算，封閉運行、專款專用，不得擠占挪用。基金支付由城鎮醫保、新農合經辦機構逐級分別向上級申報，經審核后報市財政部門審定撥付。市財政要建立城鄉居民醫保基金預付制度，年初預算、季度撥付、年終決算。基金當年結余不超過當年基金總量的10%，累計結余不超過20%。按年度籌資總額的3%計提風險基金，風險基金累計不超過年籌資總額的10%。

三、推進新農合市級統籌

(一)理順管理經辦機構。依托市衛生和計劃生育局現有機構，調整充實人員，加掛市新型農村合作醫療保險管理辦公室牌子，負責全市新農合業務管理，承擔業務經辦、基金管理、服務監管和日常工作等。各縣(區)新農合經辦中心現有機構、人員編制不變，負責本轄區新農合具體業務經辦和日常工作等。縣(區)新農合經辦中心受市、縣(區)雙重管理，其工作人員職務任免或調動，須征求市衛計局意見。鎮新農合管理辦公室受縣(區)管理，負責本鎮轄區內新農合日常辦理工作，由縣(區)新農合經辦中心統一管理。今年內完成新農合市級統籌，2017年1月起正式運行。

(二)強化新農合基金管理。新農合基金按照市級統籌，實行財政專戶、縣(區)分賬和收支兩條線管理，各級不得用于平衡財政預算，保證基金安全。

1.賬戶設立及基金上繳。各縣(區)新農合經辦中心設立新農合基金收入戶，縣(區)級財政設立基金專戶，市新農合管理辦公室設立基金支出戶，市財政設立新農合基金儲存專戶。年度基金籌集由鎮經辦員將代收的參合居民個人繳費費用及時上繳到縣(區)經辦中心基金收入戶。個人基金收繳完成后，各縣(區)經辦中心須將審核無誤的參合基金連同利息在次年1月15日前一次性轉入縣(區)財政基金專戶進行歸集，縣(區)財政1月底前上繳到市財政新農合基金儲存專戶。按照核定參合人數，縣(區)財政配套資金(包括民政、計生代繳部分)應于次年3月20日前上繳到市財政新農合基金儲存專戶。市級財政配套資金應于次年5月底前劃入市財政新農合基金儲存專戶。市財政局同時應及時將中央、省級新農合配套資金劃入市財政新農合基金儲存專戶。

2.費用審核與基金支付。新農合基金使用堅持“誰監管、誰支付、誰負責”的原則，建立基金使用市縣(區)雙重把關的運行機制。參合居民在市內協議醫療機構就診，實行直通車報銷。各縣(區)新農合經辦中心負責審核本縣(區)參合居民在市域內各協議醫療機構的住院費用和特殊慢性病患者的診療費用，并及時向市新農合管理辦公室申請合規費用;市新農合管理辦公室抽審合格后，向市財政局申請，由市財政局將補償基金撥付于市新農合管理辦公室基金支出戶;再由市新農合管理辦公室將基金直接撥付各相關醫療機構，并將撥付情況抄送各相關縣(區)新農合經辦中心。市域外就診患者的費用審核亦由縣(區)進行。

3.大病、風險基金提取。大病醫療保險基金按照當年籌資標準，從市財政新農合儲存專戶中提取。風險基金往年已提取的繼續作為市級統籌風險基金。風險基金提取按年度籌資總額的3%計提，累計不超過年籌資總額的10%，從市財政新農合儲存專戶上解省財政。

4.新農合基金風險分擔。當年新農合籌集基金分縣(區)若出現透支時，首先使用往年結余統籌基金，不足時可申請本縣(區)風險基金補充，再不足時，由縣(區)財政負擔。

四、提升效能，便民服務

(一)統一經辦服務。充分利用現有經辦資源，在市域內二級以上醫療機構設立集中辦公、“一廳式”服務的便民服務平臺，實現城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險、醫療應急救助、民政醫療救助、商業醫療保險在市域內就醫的二級以上醫療機構“一站式”辦理，“一站式”直通車報銷服務，實現經辦環節的無縫隙銜接，最大限度方便群眾。健全完善經辦機構內、外部監督制約機制，加強經辦人員的業務培訓和績效考核，改進服務手段和管理辦法，提高管理服務水平。

(二)健全信息系統。市衛計、人社部門分別完善現有的新農合和城鎮居民醫保信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展，推進城鄉居民醫保信息系統與定點機構、醫療救助、經辦服務的商業保險機構、精準扶貧政策信息系統的業務協同、信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。適時實現信息聯通整合，達到高效便捷服務，群眾就醫“一卡通”，醫療機構監管實時化(由事后監督逐步轉變為全程監督)的目標。

(三)完善支付改革。以單病種付費和日間手術及門診一般康復治療項目付費為主，推行按服務單元、按疾病診斷相關組(DRGs)和總額預付等復合型支付方式改革，建立健全協議服務醫療機構及藥品、醫用耗材供應商的費用談判協商機制和風險分擔機制，引導、約束、規范協議醫療機構服務行為，控制個人實際醫療費用負擔比例，遏制醫療費用不合理增長。組織引導參保居民與基層醫療機構及家庭醫生開展簽約服務、制定差別化的報銷政策等措施，推進分級診療，完善支付方式改革。

(四)加強服務監管。市醫改辦要會同市財政、人社、衛計、民政及商業保險經辦機構等相關部門，完善城鄉居民醫保服務稽核監管辦法，建立長效穩定的聯合監管機制，加大對經辦機構和協議醫療機構政策落實情況的監督檢查。市、縣(區)衛計、人社部門要形成監管合力，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控，綜合考評結果與基金撥付掛鉤，改善醫保服務質量，提高基金使用效率。市、縣(區)城鄉居民醫保經辦機構要充分利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，保障城鄉居民享受基本醫保權益。各協議醫療機構要建立院、科兩級考核監管機制，規范醫務人員診療行為，實行患者個人自付超比例部分由院科兩級負責制。建立健全社會監督機制，委托第三方開展協議醫療機構服務、醫保經辦服務質量、社會調查和監督評估。

五、保障措施

(一)加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度要按照中、省有關文件要求，嚴格落實省衛計委、人社廳、財政廳印發的《關于加快實施統一的城鄉居民基本醫療保險政策的通知》(陜衛體改發〔2016〕135號)要求，由市醫改辦牽頭推動。市政府成立市城鄉居民醫療保險制度整合工作領導小組，組長由分管醫改工作的副市長擔任、市政府分管副秘書長、市醫改辦、財政、人社、衛計部門主要負責同志任副組長，市編辦、發改、民政、食藥監、審計、物價、監察等部門負責同志為成員，負責城鄉居民醫保制度整合的政策設計、組織協調等。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫改辦，辦公室主任由市醫改辦主任兼任，辦公室成員由市編辦、財政、人社、衛計、民政等部門負責人組成，負責城鄉居民醫療保險整合制度的具體實施和日常工作。各縣(區)、市級各有關部門要在領導小組的領導下，將整合城鄉居民醫保制度納入本縣(區)、本部門的重要議事日程，加強組織領導，統籌協調，合力推進整合工作。

(二)明確工作責任。市醫改辦要積極承擔推進城鄉居民醫保制度整合的組織、協調責任，制定完善政策措施，做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。各縣(區)政府要按照市政府統一部署，負責本縣(區)城鄉居民醫保制度整合及新農合市級統籌工作的組織實施，切實履行好分級管理職責。市衛計局、市人社局要加強溝通配合，做好城鄉居民醫保制度整合前后的政策銜接，指導經辦機構落實制度整合相關政策措施;市財政局要完善基金財務會計制度，切實做好基金監管工作;市民政局要做好特殊人群醫療救助工作;市發改委要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃統籌安排;市編辦要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用，做好機構人員編制核定等工作;市審計局、市監察局、市物價局要加強基金使用情況審計和監督，確保基金安全。

(三)強化監督考核。市政府將全面推行城鄉居民醫保制度整合工作納入對各縣(區)、市級有關部門年度目標責任考核。各縣(區)要建立以參保對象、經辦機構、協議服務機構滿意度為主要內容的考核評價體系，組織協調有關部門對整合工作實施情況和效果定期開展督導檢查，建立長效動態考評機制。

(四)注重宣傳引導。各縣(區)、市級各有關部門要多渠道、多形式，加強對城鄉居民醫保制度整合工作的宣傳和輿論引導，及時準確解讀相關政策，提高群眾知曉率和社會認知度。市、縣(區)醫改辦要建立公開透明的城鄉居民醫保監督制度、信息通報制度，跟蹤工作進展，宣傳經驗亮點，回應社會關切。市、縣(區)城鄉居民醫保經辦機構要加強對城鄉居民醫保政策的培訓和宣傳，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好社會氛圍。

寶雞市人民政府辦公室