北京醫改方案22日正式發布。根據《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，4月8日起，北京市行政區域內3600多家醫療機構將全面取消藥品加成，統一實施藥品陽光采購，設立醫事服務費，并對435個醫療服務項目價格進行調整規范。

北京市醫藥分開綜合改革實施方案

為全面落實黨中央、國務院關于醫藥分開改革的決策部署，積極探索多種有效方式逐步破除以藥補醫、建立科學合理的補償機制，依據《*　國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)及《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)，制定本方案。

一、改革范圍

按照黨中央、國務院要求，本市行政區域內政府、事業單位及國有企業舉辦的公立醫療機構和解放軍、武警部隊在京醫療機構適用本方案。

政府購買服務的社會辦醫療機構、城鄉基本醫療保險定點的社會辦醫療機構，可自愿申請參與本次醫藥分開綜合改革，并執行各項改革政策。

二、改革目標

醫藥分開綜合改革堅持黨委領導、政府統籌、全面推進，堅持醫療、醫藥、醫保聯動，增強改革的系統性、整體性和協同性。通過取消藥品加成，設立醫事服務費，轉變公立醫療機構運行機制，規范醫療行為;通過醫藥產品陽光采購、醫保控費等措施，降低藥品、器械、耗材等的虛高價格和費用;規范醫療服務價格，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制;加強醫療機構監督管理，健全醫療機構成本和費用控制機制，建立財政分類補償機制，推進醫保支付方式改革，增強公立醫療機構的公益性，使群眾有更多獲得感。

到2017年底，以行政區為單位，公立醫院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下;到2020年上述指標得到進一步優化，公立醫院醫療費用增長穩定在合理水平。

三、重點改革任務

(一)取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費。參與本次改革的醫療機構全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號費、診療費，所有藥品實行零差率銷售，設立醫事服務費(醫事服務費標準見附件)，實現補償機制轉換。醫事服務費主要用于補償醫療機構運行成本，體現醫務人員技術勞務價值。

(二)實施藥品陽光采購。落實藥品購銷“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)。鼓勵和規范集團采購、醫療聯合體采購和區域聯合采購，進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價格。藥品采購全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格實現與全國省級藥品集中采購最低價格動態聯動。公開公立醫療機構藥品采購品種、價格、數量和藥品調整變化情況，確保藥品采購各環節在陽光下運行。

(三)規范醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，推進醫療服務價格改革，建立完善動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。降低大型醫用設備檢查項目價格，提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格，逐步理順醫療服務比價關系。首批選擇435個項目進行價格規范。

(四)改善醫療服務。實施改善醫療服務行動計劃，強化醫務人員的服務意識，提高醫療服務質量和水平。建立健全醫療質量管理長效機制，綜合考慮醫療質量安全、基本醫療需求等因素，加強臨床路徑管理，促進治療項目精細化、標準化;加強藥品處方審核和處方點評，促進合理用藥。大力推行非急診預約診療服務，推廣知名專家團隊服務模式，規范服務流程，改善患者就醫體驗。豐富家庭醫生簽約服務內容，使居民享受到更加便利的就醫、轉診服務。推動京津冀三地醫療機構檢查結果互認。

(五)加強成本和費用控制。健全公立醫療機構醫療費用、關鍵績效指標監測體系，推動公立醫療機構控制成本和費用。采用信息化手段，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析，控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴格新技術、新項目、特需服務的準入和管理。加強對大型設備購置的可行性論證，提高醫療設備的使用效益。強化公立醫療機構內部績效考核，保持醫療機構人員數量和薪酬合理增長。

(六)完善分級診療制度。完善分級診療政策體系，健全醫療機構分工協作機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。推進緊密型醫聯體與專科醫聯體建設，提供連續性的醫療服務。引導大醫院醫生和返聘專家到基層工作，提高基層醫療服務供給能力和水平。完善家庭醫生簽約服務，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩定期常用藥品，統一大醫院與基層醫療衛生機構的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2個月的長處方便利，有序分流三級醫院門診量。

(七)建立財政分類補償機制。根據公立醫療機構隸屬關系落實財政投入政策，對積極參加醫藥分開綜合改革且效果良好的醫療機構給予適當補助，保障公立醫療機構基本建設和設備購置、離退休人員費用、重點專科發展、人才隊伍建設、政府指令性任務及承擔公共衛生服務等方面支出。不斷完善財政分類投入政策，對中醫(含中西醫結合、民族醫)、傳染病、精神病、職業病、婦產、兒童、康復、腫瘤、老年病等醫療機構及基層醫療衛生機構予以傾斜，促進各級各類醫療機構協調發展。

(八)加大醫保保障和支付方式改革力度。通過完善醫保付費制度、醫療保險制度、醫療救助制度等，減輕參保患者負擔。在醫保基金總額預算管理框架下，探索以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式，逐步減少按項目付費。對于重癥精神病住院治療、疾病恢復期康復、非傳染性疾病社區康復、老年病護理，探索按床日付費改革。發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。全面實施城鄉居民大病保險，推進商業健康保險加快發展。完善對低收入等困難群體的醫療救助制度，加強醫療救助與醫療保險業務協同，防止因病致貧。

四、保障措施

(一)健全工作機制。按照黨中央、國務院要求，成立由北京市和中央有關部門以及解放軍、武警部隊等共同組成的醫藥分開改革協調小組，統籌協調醫藥分開綜合改革工作。充分發揮北京市醫改領導小組及醫藥分開改革工作小組的作用，及時研究解決改革中遇到的重大問題，確保各項改革措施協同發力、平穩推進。各區政府要建立相應工作機制，精心組織，周密部署，采取有力舉措，確保各項改革措施落到實處。

(二)細化責任分工。醫藥分開改革工作小組辦公室(設在市衛生計生委)要科學分析改革實施中存在的風險，完善防范措施和應急處置預案，并加強對改革實施情況的督導檢查。市衛生計生委要做好藥品陽光采購組織、對醫療機構的監督管理、改善醫療服務、推進分級診療制度建設等相關工作。市財政局要完善財政投入政策，根據隸屬關系研究制定分類補償辦法。市發展改革委要指導和監督醫療機構更新價格目錄并公示，加強價格管理，嚴厲查處價格違法行為。市人力社保局要落實本次改革中的醫保政策，健全復合型醫保支付制度。市民政局要完善社會救助對象醫療救助措施。市編辦要做好公立醫療機構編制管理工作。

(三)做好宣傳引導。堅持正確的輿論導向，充分利用各種新聞媒介，加強政策宣傳解讀，合理引導社會預期，及時回應群眾關切，廣泛凝聚共識，在全社會形成關心改革、支持改革、參與改革的良好氛圍。

本方案自2017年4月8日起實施。

2017北京醫改方案解讀

1.什么是醫事服務費?

醫事服務費是北京市在醫藥分開綜合改革中用于補償醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費后的運行成本，體現醫務人員勞動價值所設立的收費項目。

開設醫事服務費后，原掛號費和診療費取消。

為不增加公眾就診負擔，北京市醫保基金將醫事服務費整體納入城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內。

2.掛號時就要交醫事服務費，是掛號費的漲價嗎?

醫事服務費的本質，是醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費后，對其運行成本，和向患者提供診療服務的醫務團隊的補償。

醫藥分開改革的目標，是切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式，引導醫療機構、醫務人員，通過提供更多更好的診療服務，獲得合理的補償。醫事服務費的設立，加上同步實施的醫療服務價格規范調整，旨在取消藥品加成后，為公立醫院建立醫療服務價格形成機制及科學合理的診療服務補償機制。

3.國家對于醫療服務價格改革有哪些要求

國務院《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)明確提出，要取消藥品加成(不含中藥飲片)，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。

按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，降低藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。

通過規范診療行為降低藥品、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，為調整醫療服務價格騰出空間，并與醫療控費、薪酬制度、醫保支付、分級診療等措施相銜接。力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。

2017年，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力社保部、財政部《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號)，明確提出醫療服務價格改革2項具體目標和5項主要任務。

2項改革目標是：到2017年，逐步縮小政府定價范圍，改革醫療服務項目管理，改進價格管理方式，結合公立醫院綜合改革同步調整醫療服務價格;到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。

5項主要任務是：推進醫療服務價格分類管理、逐步理順比價關系、改革項目管理、推進定價方式改革、加強價格監管。

4.北京市推進醫療服務價格改革的核心內容是什么?

改革醫療服務價格形成機制是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，也是國家重點部署的價格改革任務。國家對改革的思路、目標、路徑、時間表都有明確的要求和具體的部署，改革的核心就是要改變公立醫院的補償機制，

將公立醫院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查、多化驗等渠道獲取收益、保障運行，轉變為通過提供科學合理優質的診療服務、也就是賣服務來獲得收益、保障運行，強化以病人為中心的服務導向，促進公立醫院良性運行和發展，滿足群眾的看病就醫需求，為人民健康提供更好的保障。

5.在價格政策制定過程中把握的重點是什么?

在價格政策研究制定過程中重點把握了四個方面：

一是統籌平衡，有助于提升醫療服務質量。在現行的醫療服務項目價格中，存在著大型設備檢查、化驗檢驗等硬物耗項目價格偏高，而醫務人員技術勞務等軟服務項目價格偏低的問題。2015年全市醫療機構醫療服務項目收入中，檢查、化驗和衛生材料收入占到66%，而診查、手術、治療、護理等與醫務人員診療服務質量密切相關的項目收入僅占34%。

因此，改革的重點是降低以物耗為主的服務項目價格，提高與醫務人員技術勞務付出密切相關的服務價格，以充分體現醫務人員的技術勞務價值，調動醫務人員提高醫療服務水平的積極性，更好地為患者服務。

二是調整比價，有助于引導醫療資源合理配置。醫療服務價格比價關系的不合理，一定程度上導致醫療機構更傾向于多開展和配置有盈利的項目，而虧損的服務項目服務能力不足。

根據市衛生計生委和市財政局對市屬和區屬部分醫院進行的項目成本核算，目前本市75%的服務項目價格低于成本，因此現行的價格體系對醫療資源的合理配置帶來不利的影響。本市三甲醫院普遍存在著大門診、小住院的現象，與三級醫療重在保障疑難危重癥就醫的定位不匹配;同時醫院護士、護理人員配置普遍不足，

而藥品用量大，檢查多，這與長期以來床位費、護理費、手術費等與服務密切相關項目價格長期低于服務成本有密切的關系。因此，在價格改革新政策及新方案【全文】設計中，我們重在調整不同醫療服務項目間價格的比價關系，縮小不同服務項目成本回收率上的差異，以引導醫療資源的均衡配置，促進醫療服務水平的提升。

三是騰移空間，有助于保障患者費用負擔總體不增加。落實國家總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、降低大型設備檢查等措施，騰移空間，用于提高技術勞務性服務價格，

同時配套醫保、醫療救助以及綜合監管等政策，控制醫療費用的不合理增長，確保醫院可持續、醫保可承受、患者費用負擔水平總體不增加。進而，在醫療機構和醫務人員提升服務的基礎上，使百姓能夠獲得更好的就醫服務，構建和諧醫患關系，使群眾滿意就醫。

四是分批推進，有助于醫療機構平穩運行和過渡。由于醫療服務項目數量大(一般的三甲醫院開展的醫療服務項目在3000項以上)，再加上不同醫院診療結構和特色又各不相同，對醫療服務項目價格進行的結構性調整將對醫院管理運行機制帶來全方位的影響。因此改革需要分批、分步、穩妥的推進。

6.價格方面規范調整了哪些項目?

在項目安排上，堅持突出重點，分步推進。按照總體謀劃、分步實施、升降搭配的原則，優先安排了矛盾比較突出、各方面改革呼聲較高、有改革共識的5類435個醫療服務項目。

具體包括：綜合醫療服務類(床位、護理等)125項，占28.7%;影像學診斷類(CT、核磁等)185項，占42.5%;中醫醫療服務類(針灸、推拿等)96項，占22.1%;臨床手術治療類(闌尾切除術等)26項和臨床物理治療類(放療等)3項，占6.7%。

7.如何體現“總量控制，有升有降”?

保持全市醫療費用總量基本平衡，價格水平 “一升兩降”：

上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格。

普通床位費從現行28元調整為50元

二級護理從7元調整為26元

闌尾切除術從234元調整為560元

針灸從4元調整為26元等

降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格。

頭部CT從180元降低到135元

核磁從850元降低到400-600元

PET/CT從10000元降低到7000元

并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格，平均降幅在20%左右。

根據測算，調整后患者費用總體負擔水平沒有增加。

8. 價格項目規范調整方案中的“項目內涵”有什么作用

為促進“服務透明”，本次改革，注重規范，擴大監督，首次對每一個醫療服務價格項目增加了“項目內涵”，即對每一項的操作過程和提供的技術服務進行了清晰、詳細的描述，使專業、神秘的醫療服務變得通俗、透明，方便患者了解自己所接受的醫療服務應該包含的流程和內容，減少信息的不對稱，增加患者對醫療機構規范操作、提升服務的監督能力，同時也有助于醫務人員規范操作、提升服務。

例如特級護理項目，規范后項目內涵明確了適用于特級護理的對象，是病情危重、重癥監護、復雜或大手術后，嚴重外傷和大面積燒傷，使用呼吸機輔助呼吸，實施連續性腎臟替代治療，及其它生命體征不穩定患者。

同時還明確了護理內容，即嚴密觀察患者病情變化和生命體征的改變，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據醫囑正確實施治療，用藥，準確測量24小時出入量，正確實施口腔護理，壓瘡預防和護理，管路護理等措施，實施安全措施，保持患者的舒適和功能體位，實施床旁交接班，完成健康教育及心理護理，書寫特護記錄。此外，還明確了特級護理含術前備皮，這樣術前備皮就不能在項目外另行收費了。

9.價格項目規范調整方案中的“項目內涵”有什么作用

這次的改革新政策及新方案【全文】是經過反復論證測算，多方征求意見的基礎上形成的，是各方面共同努力的結果。先后有1200人次的臨床各領域專家參與了歷時4年的基礎研究論證工作。

本次規范調整的435項醫療服務價格項目方案提出后，相關部門先后召開部分醫院、市人大、市政協等方面的座談會，聽取人大代表和政協委員、醫療機構的意見建議，多次征求國家衛計委、國家醫改辦的意見。同時，委托第三方機構組織召開了4場市民調查座談會，

聽取不同收入水平、不同就醫需求的市民對方案的意見建議，并通過市民訪談的形式開展政策評估工作，先后逾百人參與調查。相關部門根據各方面反饋的意見、建議，

對方案進行了十四輪的反復修改完善，特別是根據社會意見進一步加大了行業規范、服務改善、特殊群體救助等相關政策的配套力度，力求在推進改革的同時，著力提升市民就醫的獲得感。可以說，這次方案，是在廣泛征求社會各方面意見的基礎上，分析吸收多方面意見建議，科學合理地綜合平衡多種因素后形成的，是各個方面共同努力的結果。

10.制定醫療服務項目價格水平的主要依據是什么?

一是國家提出的合理提高護理、中醫、手術等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，配套降低CT、核磁等大型儀器設備檢查項目價格的原則;

二是國家新版醫療服務價格項目規范給定的人力耗時、技術難度、風險程度等技術指標;

三是本市開展的醫療服務項目成本核算情況;

四是綜合銜接本市醫療技術水平、醫療資源的實際情況、外省市現行價格，以及社會各方面意見。在此基礎上反復修改完善，進行有升有降的結構調整。

11.什么是陽光采購?

“陽光采購”是北京市藥品采購的一種新機制，是在原藥品集中采購工作基礎上，堅持以市為單位的集中采購方向和質量、需求、價格相統一的采購原則，進一步明確公立醫療機構在藥品采購中的主體地位，在深化醫改工作的總體框架下，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用和更好發揮政府作用，形成市場主導價格的機制。同時通過公開透明、多方談判、動態調整、成果共享的措施，加強政府綜合監管，實現采購行為陽光透明，交易過程公平規范。

12.陽光采購后老百姓能夠感受價格實惠了?

為進一步降低藥品虛高價格，針對市場供應充足的常用藥品，動態聯動全國省級采購最低價格和全市公立醫療機構采購價格，引導北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平。

如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在北京市銷售的主要2個品牌(進口產品“立普妥”和國產產品“阿樂”)的采購金額達8.24億元，陽光采購后采購價格分別下降了9.76%和11.47%，僅這2個藥品就可節約采購費用8300萬元。

如用于心腦血管抗凝的“氫氯吡格雷片”，2015年在北京市采購金額最多的2個品牌(進口產品“波立維”和國產產品“泰嘉”)的采購金額為8.31億元，陽光采購后采購價格分別下降了6.14%和9.56%，采購費用可節約6000萬元。

在采購結果正式執行后，相關部門將實時關注全國其他省級藥品集中采購的結果，按流程動態調整藥品的最低參考價格，并在采購平臺中設置價格預警功能，實時預警過高價格。

13.如何保證藥品質量不下降?

質量安全是藥品生產使用最基本的要求，也是最重要的要求。在陽光采購過程中，衛生計生委將藥品質量作為評價藥品的第一要素，對存在發生嚴重藥害事件造成嚴重不良社會影響的企業，在北京地區屢次發布嚴重違規廣告的企業和查實存在嚴重商業賄賂行為的企業，以及生產環節抽驗存在嚴重質量問題的品種，實行一票否決，直接納入不良記錄。

制定了包含11個大項的藥品質量百分評價體系，這些指標及評價結果，都將對醫療機構予以公布，并在醫療機構遴選本單位用藥時，要求必須注重產品質量，參照質量分值，鼓勵質量可靠、療效確切的藥品持續穩定的供應。

食品藥品監督管理局加大藥品質量抽驗力度，提升藥品質量監控能力。一方面對納入醫保目錄的藥品，及供應價格明顯偏低存在質量隱患的產品，開展重點抽驗工作，全面檢測我市主要供應渠道藥品質量。另一方面，與衛生計生委建立藥品價格調整信息溝通機制，對降價幅度調整較大的品種，開展有針對性地抽驗工作，監控此類藥品質量，保障藥品價格降低后質量不降低。

14.基層目錄能與大醫院對接嗎?

按照市政府工作的總體部署，陽光采購工作堅持以基層為重點，擴充基層醫療機構藥品目錄品種。相關部門將原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，通過“一個平臺，上下聯動”，實現基層醫療機構與二三級醫院采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎，方便患者就醫取藥。

基層機構與二三級大醫院藥品上下聯動后，基層反映集中幾個藥品，如用于降低血糖的“格華止”(二甲雙胍片)因原政策限制不能進入基層醫療機構銷售，本次陽光采購后患者均可在家門口的基層機構就醫取藥，與此同時還享有藥品降價帶來的實惠，如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。

此次醫藥分開改革，社區與大醫院在可采購品種上實現了統一，社區能夠采購到大醫院的所有藥品，加之前期市人力社保局也出臺了社區與大醫院的醫保報銷目錄統一的利好政策，相信這兩項政策能夠極大的推進我市分級診療工作，會有越來越多的患者前往社區就醫。

但是，這并不等同于所有藥品均能在社區使用。藥品的使用在滿足患者需求的基礎上，同時還必須符合相關規定，開具藥品的醫師也必須具備相應的資質，也必須符合社區衛生服務機構的功能定位。

即，在滿足患者的基礎上，社區衛生服務機構用藥必須堅持醫療質量與安全原則、堅持結合功能定位合理配備藥物原則、堅持基本藥物優先原則、堅持四類慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病)藥物優先原則。

由于社區醫療機構的藥房倉儲面積小。打個比方說，社區醫療機構就是我們周圍的便利店，日常用品在便利店里基本都可以買到。但由于便利店的倉儲面積小，設備設施少，它銷售的商品種類必定比大型超市的少。

據統計，三級醫院藥品配備數量平均在800種左右，二級醫院藥品配備數量平均在600種左右，社區一般在300種左右，所以社區有可能不會將全部藥品配備齊全。但為方便患者，要求醫聯體范圍內的慢病藥品目錄盡可能統一。