各縣市區人民政府，市直機關各單位：

《懷化市新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

懷化市人民政府辦公室　

2015年2月13日

懷化市新型農村合作醫療大病保險

實施方案（試行）

為完善我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障制度，建立多層次醫療保障體系，根據國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（國醫改辦發〔2014〕1號）精神，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想和基本原則

（一）指導思想。在基本醫療保障制度的基礎上，堅持政府主導與市場機制作用相結合，支持商業保險機構發揮專業優勢承辦大病保險，建立覆蓋全市的農村居民大病保險制度，構建多層次醫療保障體系,切實有效減輕參合人的大病醫療費用負擔。

（二）基本原則

1.堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

2.堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險業務，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3.堅持責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持年度收支平衡原則，合理測算，穩妥起步，規范運行，保障資金安全，實現可持續發展。

二、籌資機制

（一）籌資標準。結合我市新農合籌資能力、大病醫療費用和基本醫療補償水平等因素，新農合大病保險籌資標準為參合人員每人20元。

（二）籌資來源。新農合大病保險資金從各縣市區新農合基金中按確定的籌資額劃撥。各縣市區籌資額按省核定的當年新農合參合人數和籌資標準計算。

（三）統籌層次。新農合大病保險實行市級統籌，提高基金抗風險能力。

三、保障內容

（一）保障對象：全市新農合參合人。

（二）保障范圍：全市新農合參合人因住院治療發生高額醫療費用，在新農合按政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用達到大病保險補償條件和標準的，給予大病保險補償。合規醫療費用是指實際發生的符合新農合藥品目錄、診療范圍的醫療費用。

（三）保障水平：新農合大病保險補償起付線標準為8000元。超過起付線標準的個人自付住院合規醫療費用部分，按分段比例累計進行補償。補償比例為：8000元至2萬元（含）補償50%，2萬元至5萬元（含）補償55%，5萬元至10萬元（含）補償60%，10萬元至15萬元（含）補償65%，15萬元至20萬元（含）補償70%，20萬元以上補償80%，封頂線為30萬元。一個結算年度內多次住院的，單次住院合規醫療費用達到或多次住院合規醫療費用累計達到新農合大病補償標準，因分段計算而產生的費用差額，及時累計進行補償。辦理大病保險補償，每個年度只扣減一次大病保險補償起付線。為提高新農合大病保險基金抗風險能力，按照各縣市區上繳基金的10%預提大病風險基金。

四、承辦方式

（一）承辦主體。采取招標方式向商業保險機構購買新農合大病保險服務。由市衛生局作為招標主體，委托代理公司在市公共資源交易平臺進行，市醫改辦協助招標，市監察局、市政府采購中心全程監督，中標結果向社會公示。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；各縣市區有分支機構、辦公場地和固定工作人員；配備醫學等專業專職工作人員；總部同意其分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

（二）規范招標。全市新農合大病保險應當按照公開、公平、公正的原則，規范招標工作。招標內容主要包括大病保險的具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。

（三）合同管理。市衛生局作為招標人，與中標商業保險公司簽訂全市新農合大病保險合同，明確雙方責任、權利與義務。商業保險機構應按照大病保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險。商業保險公司的管理費用（包括管理成本和盈利）為新農合大病保險費用總額的5%。承辦商業保險機構應合理控制大病保險基金的結余率，2015年全市新農合大病保險基金的結余率應控制在10%左右。因政策原因導致商業保險機構虧損，一個年度虧損額度在5%以內的，由商業保險機構自行承擔；虧損額度超過5%的部分，由商業保險機構和新農合大病保險基金各承擔50%。

（四）保險期限。新農合大病保險期限為2015年1月1日至12月31日。結算年度為1年，補償從2015年1月1日算起。

五、經辦服務

承辦大病保險的商業保險機構要加強經辦服務,提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經新農合經辦機構授權，承辦大病保險的商業保險機構可依托新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續。新農合大病保險參合人就醫與轉診按有關規定執行。承辦商業保險機構要與新農合主管部門協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。新農合管理機構要積極發揮商業保險機構網絡覆蓋面廣等優勢，不斷提升服務水平。承辦商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度，依規、及時向醫療機構支付其墊付的大病保險補償費用。

六、監督管理

（一）規范大病保險資金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原則加強對新農合大病保險資金監管。由市財政局、市衛生局制定新農合大病保險基金管理辦法。商業保險機構承辦大病保險的保費實行單獨核算，規范資金管理，確保資金安全,保證償付能力。

（二）加強對商業保險機構的監管。建立以資金使用效益和參合人滿意度的新農合大病保險考核辦法。市醫改辦、衛生、財政部門要定期對中標商業保險機構履行合同、按規定時限及比例補償、醫療服務監管以及政策宣傳咨詢等進行考核，促其提高服務質量。各縣市區新農合管理經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促中標商業保險機構履約盡責，發現問題及時報告處理。如有違反合同約定，嚴重損害參合人權益現象，市衛生局可提前解除合同，并依法追究責任。

（三）加強對醫療服務和次均費用的管理。為保證新農合大病保險穩定運行，保障參合人受益水平，中標商業保險機構應積極參與醫療服務和醫療費用管控。通過審核扣減不合理費用、監督醫療服務行為、協同推進新農合支付方式改革，控制次均住院費用不合理增長。中標商業保險機構控制醫療費用不合理增長的措施及效果納入全市新農合大病保險考核體系，考核結果作為保費撥付的重要依據之一。

（四）建立健全社會監督機制。市衛生局要采取多種形式，向社會公開新農合大病保險的籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率、年度收支，接受社會監督。中標商業保險機構要自覺接受審計、監察、財政等部門的審計和檢查。

本方案試行一年，從2015年1月1日起至2015年12月31日止