各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各組成部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

《貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市四屆人民政府第36次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

貴港市人民政府辦公室

2015年8月6日

貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門(mén)關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體目標(biāo)與要求

實(shí)現(xiàn)2015年1月起在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，初步形成多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新”的原則，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等互通互補(bǔ)作用，采取政府購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市基本醫(yī)療保障籌資能力、醫(yī)療消費(fèi)水平及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平等因素，經(jīng)科學(xué)測(cè)算，2015年，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人32元、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人25元。今后將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額度醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，實(shí)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金來(lái)源。按確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中籌集大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。歷年有結(jié)余的，優(yōu)先利用累計(jì)結(jié)余基金統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足的，從下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

由市級(jí)財(cái)政局在原有的社保財(cái)政專(zhuān)戶(hù)下設(shè)立相應(yīng)的新農(nóng)合基金子帳戶(hù)，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年3月15日前按2月底參保人數(shù)把本轄區(qū)新農(nóng)合參合人員的大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃轉(zhuǎn)到市財(cái)政局社保財(cái)政專(zhuān)戶(hù)新農(nóng)合基金子帳戶(hù)，7月15日前按6月底參保人數(shù)足額劃撥保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）統(tǒng)籌層次。為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位，按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償，其中：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由市衛(wèi)計(jì)部門(mén)組織實(shí)施。大病保險(xiǎn)出現(xiàn)收支缺口時(shí)，在確保基本醫(yī)療正常支付的前提下，由市與各縣（市、區(qū)）共同分擔(dān)，分擔(dān)辦法由市財(cái)政商衛(wèi)計(jì)委、人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。

（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。待條件成熟時(shí)統(tǒng)籌范圍進(jìn)一步覆蓋城鎮(zhèn)職工。

三、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間為2015年1月1日至2015年12月31日。

（二）保障對(duì)象。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療全部人員。

（三）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的，超出確定大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生，在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。

（四）起付線及支付比例的設(shè)定。綜合全市城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、符合大病保障范圍的參保（合）人數(shù)、基本醫(yī)保基金結(jié)余等因素，經(jīng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)、測(cè)算，確定我市2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)起付線分別為11000元、7000元。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段設(shè)置支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。2015年我市大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度暫不設(shè)封頂線，其余年度將視大病保險(xiǎn)基金結(jié)余、大病醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平、籌資水平等實(shí)際情況對(duì)報(bào)銷(xiāo)額度及報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。起付線以上各段報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)下表：

2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷(xiāo)比例表

大病保險(xiǎn)參保人員需轉(zhuǎn)外治療的，按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法分別報(bào)市城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇。其中：轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同；轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例一律為50%。

做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門(mén)關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，各縣（市、區(qū)）可以根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月或按季度與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由縣（市、區(qū)）民政部門(mén)予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。縣（市、區(qū)）民政部門(mén)應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或按季度與其結(jié)算。具體銜接辦法由民政部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同商定。

四、支付方式

（一）資金支付。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)實(shí)際情況分3次撥付，原則上3月底前撥付50%，10月底前撥付80%，12月底前撥付95%。若商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)余資金過(guò)多，市財(cái)政可按實(shí)際支出情況調(diào)整撥付比例。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序具體由市衛(wèi)計(jì)、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人。區(qū)外就醫(yī)和單次就醫(yī)合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；單次就醫(yī)合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)多次就醫(yī)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末對(duì)參保人按起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例給予一次性補(bǔ)償。

（三）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡，保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在計(jì)算盈虧率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開(kāi)核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率控制在5%以?xún)?nèi)。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。由我市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實(shí)際情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，經(jīng)衛(wèi)計(jì)、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門(mén)綜合評(píng)估后符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

五、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。我市為全區(qū)第三批城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市，根據(jù)桂政辦發(fā)〔2015〕11號(hào)文件要求，我市2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)工作通過(guò)自治區(qū)級(jí)政府采購(gòu)中心統(tǒng)一組織。在本輪保險(xiǎn)合同履行完畢后由我市自行組織招投標(biāo)，委托市級(jí)政府招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可自愿依法參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)一由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或一個(gè)聯(lián)合體承辦。

（二）參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資格要求。參與投標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（或分支機(jī)構(gòu)）必須達(dá)到國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，并必須具備以下基本條件：

1.符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；

2.在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；

4.在我市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，且其總部同意參與我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

5.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國(guó)家文件規(guī)定和自治區(qū)印發(fā)的招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、醫(yī)改辦、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等部門(mén)，結(jié)合我市實(shí)際，在自治區(qū)統(tǒng)一的合同范本中補(bǔ)充合同要件，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)部門(mén)分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年，試點(diǎn)階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門(mén)，并依法追究責(zé)任。

（四）探索實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門(mén)交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保方便群眾、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率。

六、加強(qiáng)監(jiān)督與管理

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)部門(mén)分別作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標(biāo)部門(mén)，要嚴(yán)格招投標(biāo)流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，通過(guò)隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政、審計(jì)、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等部門(mén)要做好財(cái)會(huì)（基金）管理、審計(jì)、業(yè)務(wù)監(jiān)管等相關(guān)監(jiān)督檢查工作，確保我市大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥運(yùn)行，切實(shí)保障參保人的合法權(quán)益。

（二）建立合署辦公管理機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，與基本醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展全流程合署辦公，建立大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的管理平臺(tái)，在政策咨詢(xún)、保費(fèi)征收、費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門(mén)一同履行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)各項(xiàng)職能，讓參保群眾得到一站式服務(wù)。市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人力資源社會(huì)保障、民政、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)處理遇到的困難和問(wèn)題，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。

（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計(jì)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)合理診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)建立起大病醫(yī)療控費(fèi)機(jī)制。設(shè)立由基本醫(yī)保部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控與稽查。

（四）建立公開(kāi)透明的監(jiān)管制度。承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)有效控制管理費(fèi)用支出，每月向政府有關(guān)部門(mén)提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將大病保險(xiǎn)協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

七、實(shí)施步驟與時(shí)間節(jié)點(diǎn)

第一階段：試點(diǎn)籌備。2015年7月底前出臺(tái)我市實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的具體方案，確定起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際支付比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等具體標(biāo)準(zhǔn)，完成招標(biāo)各項(xiàng)前期工作。

第二階段：實(shí)施招標(biāo)。2015年8月20日前，在自治區(qū)層面組織下完成招投標(biāo)工作，完成與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同協(xié)議簽訂，同時(shí)完成建立考核評(píng)估、資金撥付、會(huì)計(jì)核算制度等相關(guān)工作。2015年8月31日前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完成人員培訓(xùn)、賠付信息系統(tǒng)及機(jī)構(gòu)能力建設(shè)等工作。

第三階段：理算賠付。2015年9月，開(kāi)始啟動(dòng)大病保險(xiǎn)保費(fèi)理賠工作。市財(cái)政部門(mén)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)保費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求正式履行理算理賠工作。

第四階段：跟蹤監(jiān)測(cè)。建立大病保險(xiǎn)工作監(jiān)測(cè)制度，實(shí)行每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，跟蹤進(jìn)度。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)部門(mén)和中標(biāo)保險(xiǎn)公司于每月5日前將上月大病保險(xiǎn)進(jìn)展情況和數(shù)據(jù)上報(bào)市醫(yī)改辦，市醫(yī)改辦匯總后于當(dāng)月10日前報(bào)送自治區(qū)發(fā)展改革委（醫(yī)改辦）。

第五階段：總結(jié)評(píng)估。2015年12月，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行階段性總結(jié)、評(píng)估，進(jìn)一步完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各縣（市、區(qū)），各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心謀劃，周密部署。及時(shí)成立市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，完善市級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配備工作人員，安排辦公經(jīng)費(fèi)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，實(shí)行新農(nóng)合基金市級(jí)統(tǒng)籌。

（二）加強(qiáng)宣傳，積極引導(dǎo)。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使惠民政策更加深入人心，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，要在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、衛(wèi)計(jì)、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各有關(guān)部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

（四）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時(shí)總結(jié)。各相關(guān)部門(mén)要積極做好大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等工作，確保大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。同時(shí)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加強(qiáng)評(píng)估，推行情況反饋和月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度。