各縣、市、區人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機構：

《貴港市城鄉居民大病保險工作實施方案》已經市四屆人民政府第36次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

貴港市人民政府辦公室

2015年8月6日

貴港市城鄉居民大病保險工作實施方案

為完善城鄉居民醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳轉發自治區發展改革委等部門關于廣西城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發〔2015〕11號）精神，結合我市實際，制定本方案。

一、總體目標與要求

實現2015年1月起在城鎮居民醫保及新農合基本醫保基礎上，建立覆蓋全市城鄉居民的大病保險制度，初步形成多層次醫療保障體系。堅持“以人為本，統籌安排；政府主導，專業運作；責任共擔，持續發展；因地制宜，機制創新”的原則，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等互通互補作用，采取政府購買大病保險的方式，進一步提高城鄉居民重特大疾病醫療保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題。

二、籌資機制

（一）籌資標準。根據我市基本醫療保障籌資能力、醫療消費水平及醫療保險補償水平等因素，經科學測算，2015年，我市城鎮居民大病保險籌資標準每人32元、新農合大病保險籌資標準每人25元。今后將根據經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額度醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，實行年度動態調整。

（二）資金來源。按確定的籌資標準分別從城鎮居民醫保和新農合基金中籌集大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。歷年有結余的，優先利用累計結余基金統籌大病保險資金，結余不足的，從下一年度城鄉居民醫保統籌基金中統籌解決。

由市級財政局在原有的社保財政專戶下設立相應的新農合基金子帳戶，各縣（市、區）新農合經辦機構于每年3月15日前按2月底參保人數把本轄區新農合參合人員的大病保險資金從當地新農合基金財政專戶劃轉到市財政局社保財政專戶新農合基金子帳戶，7月15日前按6月底參保人數足額劃撥保險費。

（三）統籌層次。為提高抗風險能力，我市城鄉居民大病保險實行市級統籌，以市為單位，按城鎮居民和新農合分別統一承保和補償，其中：城鎮居民醫保大病保險由市人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由市衛計部門組織實施。大病保險出現收支缺口時，在確保基本醫療正常支付的前提下，由市與各縣（市、區）共同分擔，分擔辦法由市財政商衛計委、人力資源社會保障部門制定。

（四）統籌范圍。統籌范圍包括城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。待條件成熟時統籌范圍進一步覆蓋城鎮職工。

三、保障內容

（一）保障時間。2015年城鄉居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。

（二）保障對象。參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療全部人員。

（三）保障范圍。城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的，超出確定大病保險起付線的合規醫療費用給予保障。大病保險報銷起付線原則上根據市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。

合規醫療費用是指實際發生，在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。

（四）起付線及支付比例的設定。綜合全市城鄉居民收入水平、醫療消費水平和醫療消費實際情況、符合大病保障范圍的參保（合）人數、基本醫保基金結余等因素，經提取相關數據、測算，確定我市2015年城鎮居民醫保、新農合的大病保險起付線分別為11000元、7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段設置支付比例，醫療費用越高支付比例越高。2015年我市大病保險醫療費用報銷額度暫不設封頂線，其余年度將視大病保險基金結余、大病醫療費用增長水平、籌資水平等實際情況對報銷額度及報銷比例進行調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。起付線以上各段報銷比例見下表：

2015年城鄉居民大病保險分段報銷比例表

大病保險參保人員需轉外治療的，按城鎮居民和新農合轉外就醫管理辦法分別報市城鎮居民和新農合經辦機構批準，辦理轉院手續后享受大病保險補償待遇。其中：轉區內治療的，支付標準與市內就診待遇相同；轉區外治療的，超出大病起付線部分合規醫療費用報銷比例一律為50%。

做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各縣（市、區）可以根據當地基本醫療保險費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療衛生機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月或按季度與醫療衛生機構結算，并支付由縣（市、區）民政部門予以救助的醫療費用。縣（市、區）民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月或按季度與其結算。具體銜接辦法由民政部門與商業保險機構共同商定。

四、支付方式

（一）資金支付。城鄉居民大病保險資金根據實際情況分3次撥付，原則上3月底前撥付50%，10月底前撥付80%，12月底前撥付95%。若商業保險機構結余資金過多，市財政可按實際支出情況調整撥付比例。保險費資金撥付程序具體由市衛計、人力資源社會保障、財政部門聯合制定。

（二）結算方式。商業保險機構于每月25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保人。區外就醫和單次就醫合規的個人自負費用超過起付標準的，商業保險機構應在參保人提出申請之日起30日內給予補償大病醫療保險費用；單次就醫合規的個人自負費用未超過起付線，但年內多次就醫累計超過起付標準的，商業保險機構在結算年度末對參保人按起付標準報銷比例給予一次性補償。

（三）風險調節機制。遵循收支平衡，保本微利的原則，建立風險調節機制，在計算盈虧率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率控制在5%以內。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。由我市招標確定盈虧率的目標值，根據實際情況逐年調整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。

2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，經衛計、人力資源社會保障、財政、監察、審計部門綜合評估后符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。

五、承辦方式

（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險。我市為全區第三批城鄉居民大病保險試點市，根據桂政辦發〔2015〕11號文件要求，我市2015年城鄉居民大病保險招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。在本輪保險合同履行完畢后由我市自行組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。符合準入條件的商業保險機構可自愿依法參加投標，中標后以合同形式承辦大病保險，保費收入按現行規定免征營業稅。我市城鄉居民大病保險統一由一家商業保險機構或一個聯合體承辦。

（二）參與投標的商業保險機構的資格要求。參與投標商業保險機構（或分支機構）必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，并必須具備以下基本條件：

1.符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件；

2.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；

3.具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，配備醫學等專業背景的專職工作人員；

4.在我市設有分支機構，且其總部同意參與我市大病保險業務并提供業務、財務、信息技術等支持；

5.能夠實現大病保險業務單獨核算。

所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和自治區印發的招標文件為準。

（三）規范大病保險合同管理。市人力資源社會保障、衛計、財政、醫改辦、保險協會等部門，結合我市實際，在自治區統一的合同范本中補充合同要件，明確保險機構的責任。市人力資源社會保障、衛計部門分別與中標商業保險機構簽署居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年，試點階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關部門，并依法追究責任。

（四）探索實現即時結報。商業保險機構要規范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鎮居民醫保、新農合、醫療救助和醫療機構的信息系統互聯互通，依托原有的醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，優化服務流程、簡化報銷手續，實現患者出院時醫療費用即時結報，確保方便群眾、及時享受大病保險待遇。商業保險機構要發揮網絡優勢，提高異地就醫結算的服務效率。

六、加強監督與管理

（一）加強對商業保險機構的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛計部門分別作為城鎮居民醫保、新農合的主管和招標部門，要嚴格招投標流程，建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履行合同，維護參保人權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、審計、保險協會等部門要做好財會（基金）管理、審計、業務監管等相關監督檢查工作，確保我市大病保險工作穩妥運行，切實保障參保人的合法權益。

（二）建立合署辦公管理機制和聯席會議制度。商業保險機構要配備專業隊伍，與基本醫保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險與基本醫療保險一體化的管理平臺，在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環節全程參與和管理，與基本醫保部門一同履行城鄉居民大病保險各項職能，讓參保群眾得到一站式服務。市發展改革（醫改辦）、財政、衛計、人力資源社會保障、民政、保險協會等部門與商業保險機構要建立聯席會議制度，及時處理遇到的困難和問題，確保大病保險工作穩妥推進。

（三）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門、商業保險機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛計、人力資源社會保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，規范醫療行為，合理控制醫療費用，引導合理診療。醫療機構同時建立起大病醫療控費機制。設立由基本醫保部門與商業保險機構聯合組成的大病醫療保險聯合稽查隊伍，加強雙方密切配合，充分發揮商業保險機制的作用及其風險管控的專業優勢，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控與稽查。

（四）建立公開透明的監管制度。承辦大病保險業務的商業保險機構應有效控制管理費用支出，每月向政府有關部門提供城鄉居民大病保險統計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。城鄉居民醫保經辦機構要將大病保險協議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

七、實施步驟與時間節點

第一階段：試點籌備。2015年7月底前出臺我市實施大病保險工作的具體方案，確定起付線、籌資標準、實際支付比例、盈虧分擔機制等具體標準，完成招標各項前期工作。

第二階段：實施招標。2015年8月20日前，在自治區層面組織下完成招投標工作，完成與商業保險機構的合同協議簽訂，同時完成建立考核評估、資金撥付、會計核算制度等相關工作。2015年8月31日前，商業保險機構要完成人員培訓、賠付信息系統及機構能力建設等工作。

第三階段：理算賠付。2015年9月，開始啟動大病保險保費理賠工作。市財政部門按規定劃轉大病保險保費。商業保險機構按合同要求正式履行理算理賠工作。

第四階段：跟蹤監測。建立大病保險工作監測制度，實行每月動態監測，跟蹤進度。市人力資源社會保障、衛計部門和中標保險公司于每月5日前將上月大病保險進展情況和數據上報市醫改辦，市醫改辦匯總后于當月10日前報送自治區發展改革委（醫改辦）。

第五階段：總結評估。2015年12月，對城鄉居民大病醫療保險工作運行情況進行階段性總結、評估，進一步完善大病醫療保險實施方案。

八、工作要求

（一）加強領導，精心組織。各縣（市、區），各部門要充分認識開展城鄉居民大病保險的重要性，加強領導，精心謀劃，周密部署。及時成立市級城鄉居民大病保險試點工作的領導機構，完善市級新農合經辦機構，配備工作人員，安排辦公經費，落實辦公場所，實行新農合基金市級統籌。

（二）加強宣傳，積極引導。各相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使惠民政策更加深入人心，為大病保險實施營造良好的社會環境。

（三）統籌協作，形成合力。開展大病保險工作涉及多個部門、多項制度銜接，要在市醫改領導小組的統籌下，建立由發展改革（醫改辦）、衛計、人力資源社會保障、財政、民政、保險協會等部門組成的大病保險工作協調推進機制。各有關部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。

（四）穩妥推進，及時總結。各相關部門要積極做好大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等工作，確保大病保險保障的穩定性和可持續性。同時注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，加強評估，推行情況反饋和月報、季報、年報制度。