婁底市人民政府辦公室

關于印發《婁底市城鄉居民大病保險

實施方案》的通知

各縣市區人民政府，婁底經開區、萬寶新區管委會，市政府各局委辦、各直屬機構：

《婁底市城鄉居民大病保險實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

婁底市人民政府辦公室

2015年12月25日

婁底市城鄉居民大病保險實施方案

城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”，本文所指“大病”按城鄉居民個人自負醫療費用界定而非醫學上的病種界定）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。根據《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（湘政辦發〔2015〕92號），結合我市實際，制定本實施方案。

一、基本原則和主要目標

（一）基本原則

1．堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保險保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

2．堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

3．堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

4．堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

（二）主要目標

2015年底前，大病保險覆蓋全市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

二、籌資機制

（一）統籌層次

大病保險實行市級統籌，統一政策、統一組織實施。全市城鎮居民大病保險從2015年起全面實行市級統籌；已經啟動農村居民大病保險試點的雙峰縣、冷水江市待承辦合同期滿后分別于2017年、2017年實行市級統籌，其他地區的農村居民大病保險從2015年起實行市級統籌，雙峰縣2017年的農村居民大病保險籌資標準及補償標準要與市里保持一致。

（二）資金來源

從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。

（三）籌資標準

綜合我市經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用及分布情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等諸多因素，我市確定2015年大病保險籌資標準為當年城鄉居民基本醫保基金籌資標準的5.5%（即每人25.85元）。以后年度的籌資標準按上級相關規定執行。

（四）籌資方式

按照當年大病保險籌資標準，分2次于當年1月份和7月份向各縣市區下達大病保險資金上解任務，每次上解當年大病保險籌資總額的50%。各縣市區應在下達任務之日起10日內將大病保險資金足額上解繳入市財政設立的大病保險資金專戶。市人民政府將大病保險資金上解到位情況納入政府績效考核內容，沒有按時足額上解的，除本考核內容不得分外，按欠繳金額每天0.05%的比例收取滯納金；經催繳后仍未足額上解，影響全市城鄉居民大病補償的，啟動問責程序嚴格問責。

（五）資金管理

大病保險資金按“封閉運行、專戶管理、專款專用、獨立核算”的原則管理。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。資金的審核與撥付程序為：先由商業保險機構申報，縣市區城鎮居民醫保和新農合醫保經辦機構初審，經市人社局、市衛計委分別審核確定后，報市財政局復核撥付。大病保險資金采取按季撥付的方式，每季第一個月末撥付當季所需資金，年終按實結算。

三、保障水平

（一）保障范圍

大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。

高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市統計部門公布的上一年度城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。

合規醫療費用包括使用納入《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用；納入《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。合規醫療費用包括在省內各級定點醫療機構發生的或按城鄉居民基本醫療保險規定程序辦理了轉診轉院手續后在外地醫療機構發生的上述規定費用，自行購藥或在非上述醫療機構發生的醫藥費用暫不列入保障范圍。

合規醫療費用范圍的調整按省人力資源和社會保障、衛生計生部門相關政策執行。

（二）補償標準

我市確定2015年城鄉居民大病保險補償起付線統一為12500元，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%，2017年另行確定。對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用分四段累計補償：3萬元（含）以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的按原支付比例下降20%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，市人力資源和社會保障、衛生計生部門會同市財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫療費用負擔。

（三）除外責任

下列情形之一所發生的自負醫藥費用，不列入大病保險補償范圍：

1．一般門診、急診費用；

2．有責任方意外傷害的醫療費用；

3．不符合城鎮居民醫保、新農合政策規定的診療項目和藥品、醫用材料等費用。

四、制度銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。穩步推進新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

五、承辦服務

（一）招標承辦

我市從省級招標確定入圍的5家商業保險機構中通過招標選定2家承辦本市大病保險業務。按照國家規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

（二）合同管理

市人力資源和社會保障、衛生計生部門按照省里統一制定的合同范本分別與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）動態調整

大病保險承辦費率（包括盈利率與經營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還大病醫保基金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構和城鄉居民大病醫保基金按30%、70%的比例分擔；非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，按省人力資源和社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳商保險承辦機構提出的具體解決方案解決。

（四）規范服務

商業保險機構要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口，配備專職工作人員，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務；要發揮商業保險機構全國網絡優勢，推動大病保險異地即時結算；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。

目前，我市的城鄉居民大病保險可以按以下方式結算：

1．聯網定點醫療機構的住院醫療結算：參保人在定點醫療機構所發生的大病保險住院醫療費用實行即時結報制度。參保人住院醫療終結，個人只需繳納自費部分費用，其余可報銷的大病保險醫療費用在承保商業保險公司審核后先由定點醫療機構墊付，商業保險公司按月與醫療機構結算。

2．非聯網醫療機構大病醫療結算：參保人經批準的因轉診轉治，異地務工、經商、居住等異地住院醫療的在非聯網醫療機構發生的大病醫療費用，應先告知承保商業保險公司跟蹤監督，并先由個人墊付。出院后，參保人持相關資料先到參保地經辦機構辦理基本醫保報銷，再由商業保險機構在基本醫保經辦機構開設的窗口一站式辦理大病保險報銷。

3．單次醫療費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付線的，商業保險公司可應參保人要求即時給予報銷或在結算年度末給予一次性報銷，由商業保險機構在基本醫保經辦機構開設的一站式窗口辦理。

（五）保險期限

全市城鄉居民大病保險的保險期限為每年的1月1日至12月31日，一年為一個參保結算年度。如果在當年12月31日前未及時辦理大病保險補償手續，最遲應在下一年度3月底前辦理完畢。

六、監督管理

（一）加強對大病保險運行的監管

相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源和社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規范醫療服務行為

衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源和社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

（三）主動接受社會監督

商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

七、組織實施

（一）加強組織領導

各級各相關部門要根據本方案要求，加強領導，密切配合，上下聯動，形成合力；要建立健全由市醫改辦牽頭，人力資源和社會保障、衛生計生、財政、民政、發改、保險監管等單位共同參與的聯席會議制度，周密部署，統籌推進；各縣市區要按政策要求及時落實大病保險資金上解任務，保障參保參合、補償信息與經辦商業保險機構互聯互通并為其開展“一站式”經辦服務提供便利。

（二）加強督導檢查

人力資源和社會保障、衛生計生部門要支持和指導大病保險制度實施工作，制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制。要及時總結評估，認真研究實施中出現的新情況新問題，確保制度順利實施。

（三）加強政策宣傳

要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期，不斷增強全社會的保險責任意識，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本方案從發布之日起施行。在本方案發布之前，已經開展大病保險但合同未到期的雙峰縣，可繼續執行原方案，合同到期后實施本方案。