晉城市城鎮(zhèn)居民大病保險工作
實施方案
為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，解決因病致貧、因病返貧問題，減輕參保居民個人醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》和山西省《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》、《山西省建立完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實黨的十八大精神，堅持從市情出發(fā)，采取政府主導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，積極開展，穩(wěn)妥推進，不斷提高全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平。堅持以人為本，統(tǒng)籌安排的原則，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險政策之間的銜接，發(fā)揮互補作用，形成保障合力，提高保障水平；堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作的原則，圍繞政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集、監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確政府行政部門在購買商業(yè)保險機構(gòu)大病保險過程中應(yīng)負的責(zé)任。發(fā)揮市場機制作用，利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量；堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展的原則，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制；堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的原則。根據(jù)國家和省醫(yī)保政策，結(jié)合我市實際，以確保公平為出發(fā)點和落腳點，建立健全商業(yè)機構(gòu)承辦大病保險的準入、退出和監(jiān)管機制。完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對象。依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，均為城鎮(zhèn)居民大病保險的保障對象。
（二）保障范圍。保障對象因患大病發(fā)生高額的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，仍需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保障范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用是指城鎮(zhèn)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目。城鎮(zhèn)居民大病保險資金不予支付費用的項目范圍包括：
1.服務(wù)項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；
2.非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。各種減肥、增胖、增高項目。各種健康體檢。各種預(yù)防、保健性的診療項目（除圍產(chǎn)期保健）。各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；
4.治療項目類。種類器官或組織移植的器官源或組織源。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他或組織移植。近視眼矯形術(shù)。氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；
5.其他。各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性、臨床性的診療項目；
6.就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費。空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費，陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費，膳食費，文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；
7.國家和省基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品；
8.在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的。按照國家和省規(guī)定應(yīng)當由個人自付的；
9.在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；
10.國家和省、市規(guī)定的其他項目。
（三）保障水平。保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付后，累計超過城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)合規(guī)的個人自付醫(yī)療費用，由大病保險資金按規(guī)定支付。具體如下：
1.起付標準為1萬元，最高支付限額為40萬元；
2.支付比例。1萬元以上至5萬元，按55%支付。5萬元以上至10萬元，按65%支付。10萬元以上至20萬元，按75%支付。20萬元以上至30萬元，按80%支付。30萬元以上至40萬元，按85%支付；
3.二次補償。為有效避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鎮(zhèn)居民因病致貧返貧問題發(fā)生，住院醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，個人自付仍然超過5萬元以上合規(guī)的部分，再按50%的比例給予支付。
三、基金籌集
（一）籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付水平、大病保險保障水平等因素的年度變化情況，我市城鎮(zhèn)居民大病保險資金籌集標準2015年按照當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的7%提取，以后各年度根據(jù)基金使用情況進行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。城鎮(zhèn)居民大病保險的資金籌集，本著不額外增加群眾個人繳費負擔(dān)的工作思路，以充分利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金結(jié)余為基礎(chǔ)，適度提高年度財政補助力度為補充，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度大病保險籌資標準和實際參保人數(shù)，統(tǒng)一從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出；基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多渠道籌資機制和財政支持機制。同時，為穩(wěn)定并不斷放大大病保險資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鎮(zhèn)居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助。
（三）統(tǒng)籌層次。為了增強大病保險基金抗風(fēng)險和共濟能力、提高保障水平，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和方便群眾異地就醫(yī)，放大大病保險保障效應(yīng)，城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險資金的劃撥和管理。
四、保險承辦
（一）商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。
1.總公司具有中國保監(jiān)會批準的大病保險承辦資質(zhì);
2.總公司批準同意開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財物、信息技術(shù)等支持;
3.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場信譽；
4.承辦大病保險在山西保監(jiān)局報備的證明；
5.在大病保險開展的統(tǒng)籌地區(qū)有較完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的專業(yè)化服務(wù)能力；
6.配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;
7.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
（二）招投標與合同管理。
城鎮(zhèn)居民大病保險按照省醫(yī)改辦《城鄉(xiāng)居民大病保險招投標管理辦法》進行招投標，市人社部門根據(jù)已確定的報銷范圍、報銷比例、就醫(yī)結(jié)算等基本政策要求，通過公開招標的方式，選定商業(yè)保險機構(gòu)，報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案后，由市人社部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦合同,明確承辦大病保險的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)自主承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。合同期間因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
（三）服務(wù)能力水平要求。
承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)機構(gòu)，須加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用：
1.規(guī)范資金管理。對大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險要按季度向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送城鎮(zhèn)居民大病保險基金收支情況，要遵循收支平衡、保本微利的原則；
2.加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。年度內(nèi)按照分段計算、累加支付的辦法執(zhí)行，確保保障對象方便及時地享受大病保險待遇；
3.經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，按照基本醫(yī)療保險管理要求，依托信息系統(tǒng)，實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)三者之間的數(shù)據(jù)直線傳輸和及時信息共享，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，適時開通為參保居民提供異地結(jié)算等服務(wù)；
4.與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用；
5.鼓勵中標商業(yè)保險機構(gòu)在參保居民自愿的前提下，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
（四）服務(wù)管理。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將大病保險工作納入定點服務(wù)協(xié)議管理。商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合經(jīng)辦機構(gòu)開展相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險管控，引入定點醫(yī)療機構(gòu)專人巡查、駐院代表等多樣化的管理手段，借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展外轉(zhuǎn)病人的多樣化服務(wù)，采取健康教育、健康檔案等服務(wù)手段來進一步提高參保居民健康意識。逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)建立聯(lián)合辦公平臺，簡化經(jīng)辦流程、提高工作效率。
五、監(jiān)督管理
（一）對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。
城鎮(zhèn)居民大病保險需嚴格遵循收支平衡、保本微利的運行要求,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,切實保證大病保險長期平穩(wěn)運行，切實保障參保居民實際受益水平。
人社部門通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保居民信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理；保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度；財政部門依據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險基金財務(wù)列支和會計核算具體辦法，加強基金管理；審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
（二）對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。
定點醫(yī)療機構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。為了縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例的差距，參保居民在住院期間因病情確需使用大病保險不予支付費用的項目時,需經(jīng)本人或家屬、親屬簽字同意。參保居民因病在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時,按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,出院結(jié)算時發(fā)生合規(guī)的住院醫(yī)療費用，參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，只自付個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用，其余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（三）社會監(jiān)督機制。
建立健全信息公開、社會多方參與的城鎮(zhèn)居民大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，部門齊抓共管。
城鎮(zhèn)居民大病保險工作由人社、財政、民政等部門共同組織實施。市人社部門作為城鎮(zhèn)居民大病保險主管部門，具體承擔(dān)城鎮(zhèn)居民大病保險管理的有關(guān)職責(zé)，負責(zé)做好城鎮(zhèn)居民大病保險工作配套政策制定、組織實施、簽定保險合同、基金劃撥和監(jiān)管等工作；市財政部門負責(zé)大病保險資金的劃撥、核算和監(jiān)管；市民政部門負責(zé)進一步完善醫(yī)療救助制度，做好與基本醫(yī)保、大病保險以及社會慈善的銜接。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強溝通，密切配合，形成合力。
（二）抓好政策研究，循序穩(wěn)妥推進。
人社部門、商業(yè)保險機構(gòu)要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，定期分析報告城鎮(zhèn)居民大病保險資金的運行情況。城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標準、待遇支付標準根據(jù)運行情況需要調(diào)整時，由市人社部門會同有關(guān)部門提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，確保城鎮(zhèn)居民大病保險工作循序穩(wěn)妥推進。
（三）強化政策宣傳，做好輿論引導(dǎo)。
各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)、各有關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，贏得社會各界和廣大群眾的理解與支持，為大病保險實施營造良好的社會氛圍。
為了確保我市城鎮(zhèn)居民大病保險工作取得實效，人社部門、商業(yè)保險公司要盡快組織開發(fā)晉城市城鎮(zhèn)居民大病保險信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)參保居民大病醫(yī)療費用與本市定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。在城鎮(zhèn)居民大病保險信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)啟動前，經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)要采取措施，加強工作銜接，優(yōu)化服務(wù)流程，盡可能縮短參保居民合規(guī)大病醫(yī)療費用的報銷時限，將政府的城鎮(zhèn)居民大病保險惠民政策落到實處，為推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)健康發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。
本方案自2015年1月1日起實施
