各縣（市、區）人民政府，市龍虎山風景名勝區管委會，鷹潭高新技術產業開發區管委會，市信江新區管委會，市政府有關部門：

《鷹潭市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

10月21日

（此件主動公開）

鷹潭市整合城鄉居民基本醫療保險

制度工作實施方案

為貫徹落實國務院關于醫療制度改革決策部署，建立統籌城鄉的居民基本醫療保險制度，推進城鄉居民醫療保障一體化，根據《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（贛府發〔2016〕28號）等文件精神，結合我市實際，現就整合全市城鄉居民基本醫療保險制度工作，制定本實施方案。

一、總體要求

按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），整合經辦管理資源，到2017年全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

二、基本原則

堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；堅持“權利和義務相統一”的原則；堅持“個人繳費、集體扶持與政府補助相結合”的原則；堅持“籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應”的原則；堅持“重點保障城鄉居民住院醫療需求，兼顧門診費用適當補償”的原則；堅持“統籌后參保城鄉居民待遇水平不降低”的原則。

三、整合步驟

城鄉居民整合工作分三個階段實施，第一階段為整體劃轉階段，各縣（市、區）在8月底前全面完成職能、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據等歸口整合工作；第二階段為制度整合階段，10月底前出臺全市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施辦法；第三階段為“雙軌制”運行階段，10月至統一的城鄉居民基本醫療保險制度正式實施前為整合過渡期間，城鎮居民醫保和新農合仍按原制度雙軌運行。到2017年全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

　（一）整體劃轉階段。

按照“人隨事走，編隨人走”的原則，整合城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療管理資源，將各級現由衛計部門負責的新農合職能、機構、編制、人員、辦公設備成建制歸口，統一移交人力資源社會保障部門管理。

1.管理職能移交。將編制部門確定的新農合行政職能由衛計部門移交給同級人力資源社會保障部門，新農合的經辦職能移交給同級醫療保險經辦機構。實行城鄉居民基本醫療保險統一行政管理、統一經辦服務。各縣（市、區）醫療保險經辦機構統一名稱為“XX市（縣、區）醫療保險事業管理局”。（責任單位：市編辦、市人力資源社會保障局、市衛計委、各縣（市、區）人民政府）

2.編制人員移交。按機構編制管理程序和權限，整合城鎮基本醫療保險和新農合的管理體制和經辦機構；各縣（市、區）從事新農合工作的在編在崗人員成建制劃入同級醫療保險經辦機構。月湖區設立城鄉居民醫療保險經辦機構，由區人社局管理，將區衛計委新農合管理和經辦的職能、編制、機構、人員、資產、檔案、信息數據等整體劃轉到區人社局。各鄉（鎮、街道）、衛生院（鄉鎮醫院）、村（社區）等從事新農合工作的人員，在人力資源社會保障部門指導和管理下，繼續履行新農合收支結算等工作職責。（責任單位：市編辦、市人力資源社會保障局、市衛計委、各縣（市、區）人民政府）

3.業務經辦移交。按照“戶籍管理”的原則，將原由市醫保局經辦的月湖區、信江新區和高新區城鎮居民醫療保險工作整體移交月湖區經辦。將目前由市本級經辦的龍虎山景區城鎮居民醫療保險工作統一移交貴溪市經辦。因職能調整涉及的各級財政配套資金劃入承辦地同級財政。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛計委、市編辦、市財政局、各縣（市、區）人民政府）

4.系統信息移交。各縣（市、區）人力資源社會保障部門負責研究制定醫療保險信息系統移交整合升級方案，衛計部門按要求做好軟件系統、網絡系統、硬件系統以及數據移交等工作，并協助人力資源社會保障部門做好與系統開發商的溝通協調工作。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛計委、各縣（市、區）人民政府）

5.財務基金移交。各縣（市、區）衛計部門將新農合基金檔案資料、基金報表以及基金歷年結余、基金財務數據軟件等，移交給同級人力資源社會保障部門，移交前經辦機構要對各定點醫療機構進行全面結算，財政、審計部門予以監督。由市審計局制定統一的審計方案，對新農合基金的收入戶、支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況、會計科目和會計賬冊按規定進行審計，形成新農合基金移交審計報告。財政部門負責將新農合基金（含新農合大病保險資金）和城鎮居民醫保基金并帳，納入財政專戶統一管理。（責任單位：市審計局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛計委、各縣（市、區）人民政府）

6.資產資料移交。各縣（市、區）衛計部門將新農合資金及政府投入購置的固定資產登記造冊，移交給同級人力資源社會保障部門，財政部門予以監督；審計部門做好對列入移交各類資產的審計工作；財政部門、國資管理部門做好資產劃轉工作；同時，衛計部門將新農合歷年各項基本政策、規定以及其他相關文檔資料（包括紙質和電子文檔）整理后，一次性移交同級人力資源社會保障部門。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛計委、市財政局、市審計局、各縣（市、區）人民政府）

　（二）制度整合階段。

根據省政府《實施意見》，市人社局負責制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度和配套文件，實現城鄉居民醫療保險“八統一”。

1.統一覆蓋范圍。全市城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民基本醫療保險。全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保；其他居民（含中小學生）由所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位組織參保，為轄區居民辦理參保登記并代征代繳個人繳費。

2.統一籌資政策。從2017年1月起，全市城鄉居民執行統一的基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。

3.統一保障待遇。按照整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低的原則，合理確定城鄉居民基本醫療保險待遇水平。

4.統一醫保目錄。按照國家醫保目錄管理有關規定，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。

5.統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。

6.統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

7.統一統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌制度。市級統籌實行市級風險調劑金制度，待條件成熟后實行基金統收統支管理。

8.統一大病保障機制。統一全市城鄉居民大病保險籌資標準和待遇水平。按照《關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號）文件要求，建立統一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監督和績效考核辦法。

　（三）“雙軌制”運行階段。

1.保持待遇不變。在統一的城鄉居民基本醫療保險制度正式實施之前，城鎮居民醫保和新農合雙軌制運行，期間農村居民和城鎮居民按原制度規定就醫購藥、按原支付渠道進行報銷，基金當期如出現缺口，由統籌地區解決，不得擠占、挪用、搞變通，確保城鄉居民參保繳費和就醫報銷不受影響。

2.升級信息系統。實行全市城鄉醫療保險參保就醫服務“一卡通”。做好信息采集工作，簡化信息傳遞流程，優化制卡發卡程序，著力做好農村居民的社保卡發放使用，通過統一發放使用社會保障卡，實現城鄉居民參保繳費、信息查詢、費用結算、醫療救助“一人一卡，一卡通用”的目標。

3.完善支付方式。在實施城鄉居民基本醫療保險付費總額控制的基礎上，推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費多種付費方式相結合的復合支付方式改革，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

4.確保經費保障。在維持城鎮居民基本醫療保險和新農合原有經費項目和資金渠道不變的基礎上，加大財政支持力度，各縣（市、區）財政根據《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法（暫行）》（贛財社〔2014〕44號）規定，建立城鄉居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制。

5.明確工作紀律。在整合工作完成前，各級城鎮居民醫保和新農合經辦機構人員編制暫行凍結，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產，突擊支付基金和突擊花錢。不得再另行出臺與省政府《實施意見》精神不一致的相關政策。

四、組織推進

　（一）加強組織領導。

成立由市政府常務副市長擔任組長的市整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組，負責整合城鄉居民基本醫療保險制度、政策、管理、經辦工作的組織推動和協調指導。市政府分管副秘書長和市人社局、市衛計委主要負責同志任副組長，市委宣傳部、市人社局、市衛計委、市編辦、市財政局、市審計局、市發改委、市公安局、市教育局、市民政局等部門負責同志為成員，協調小組辦公室設在市人社局。協調小組成員單位定期召開會議，分析、研究整合城鄉居民基本醫療保險工作中出現的問題和情況，將存在的問題、工作難點、工作進度等主要情況定期向市政府匯報，統一調度整合工作進度。各縣(市、區)相應成立整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組，加強對整合工作的組織領導。

　（二）明確責任分工。

按照職能分工，在市整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組的統一領導下，市人社局負責整合工作的組織實施、政策制定、宣傳培訓，市編辦負責整合機構的職能調整、編制劃轉，市委宣傳部配合做好整合的宣傳，市發改委負責將整合工作納入國民經濟和社會發展規劃，市財政局負責制定整合過程中基金移交監督管理辦法和財政補助政策，市衛計委負責做好新農合職能、經辦機構、人員、基金等移交，市審計局負責做好基金和各類資產移交的審計，市公安局負責定期提供全市城鄉戶籍人口和流動人口信息，市教育局負責定期提供全市全日制普通高校和中等職業學校學生入學和畢業等信息以督促學生參保，市民政局負責定期提供特困、低保等各類困難人員信息以協助參保。

　（三）嚴格目標考核。

將整合城鄉居民基本醫療保險制度工作列入各地各單位年度科學發展綜合考核的重要內容。按照贛府發〔2016〕28號文件確定的目標任務和進度安排，加大對各地推進落實情況的監督檢查力度，定期調度通報整合情況，確保城鄉居民醫保整合工作如期完成。

　（四）注重宣傳引導。

充分利用各種媒介媒體，廣泛宣傳城鄉居民醫保制度整合工作的重大意義、政策措施，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀有關政策，積極妥善回應社會關切，合理引導社會預期。讓廣大城鄉居民充分了解有關政策，積極支持改革、參與改革，保障整合并軌各項工作平穩有序進行。