各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處、屯溪中心城區(qū)各學(xué)校、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為有效提高城鎮(zhèn)居民重大疾病保障水平，進(jìn)一步推進(jìn)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)省、市有關(guān)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定《黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真做好宣傳貫徹實(shí)施。

附：《黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》

黃山市屯溪區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黃山市屯溪區(qū)財(cái)政局

4月8日

黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委省政府決策部署，落實(shí)市政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）精神，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（二）主要目標(biāo)。，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員,參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)保障績效進(jìn)一步提高。

二、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，以后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、待遇水平和此前年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一組織實(shí)施。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（含在校學(xué)生）。

（二）保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。

起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》（2010版，以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

以下10項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；

3.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

4.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)；

5.在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6.各類器官、組織移植的器官源或組織源；

7.《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

8.各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購買藥品費(fèi)用；

9.經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

10.統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。

1.超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付（具體分段支付比例見下表）。

2.超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。

3.一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

四、承辦方式

（一）明確承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，通過招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（二）實(shí)行合同管理。根據(jù)全市統(tǒng)一，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險(xiǎn)合同，實(shí)行合同管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）完善協(xié)議內(nèi)容。積極配合市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)施情況，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步豐富和細(xì)化，明確配備的承辦和管理力量等，合理確定盈虧率。

（四）完善資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤�在合同中載明；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）建立承辦考核機(jī)制。積極配合市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

五、管理服務(wù)

（一）強(qiáng)化監(jiān)督管理。區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時(shí)處理；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。

（二）提升服務(wù)水平。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接,優(yōu)化報(bào)銷流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各級經(jīng)辦部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，在實(shí)施過程中要加強(qiáng)同衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

（三）做好輿論引導(dǎo)。各級部門要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。