張家口市人民政府

關于印發《張家口市城鄉居民大病保險

暫行辦法》的通知

各縣、區人民政府，各管理區管委會，經開區管委會，市政府各部門，市直屬各單位：

《張家口市城鄉居民大病保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

張家口市人民政府辦公室

12月30日

張家口市城鄉居民大病保險暫行辦法

為進一步完善城鄉居民醫療保險制度，提高城鄉居民醫療保障水平，根據國家、省有關規定，結合自貢市實際制定本辦法。

一、保障對象

全市參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的城鄉居民,均屬于城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）的保障對象。

二、保障范圍

居民醫保支付居民住院、門診特殊病費用后，自付的合規醫療費數額超過大病保險起付標準的部分,納入大病保險保障范圍。合規醫療費：住院部分，是指符合基本醫療保險統籌金支付范圍的費用；門診特殊病部分，是指符合門診特殊病管理辦法統籌金支付范圍的費用。

三、經辦管理

大病保險實行政府主導、部門組織、基本醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦，由商業保險公司承保。承保的商業保險公司（以下簡稱“承保機構”），通過招投標的方式確定。

2017年為整合城鄉居民基本醫療保險制度過渡期，過渡期內繼續由招標產生的保險公司承保，并通過談判協商解決相關事宜。

全市大病保險實行政策標準統一、基金管理統一、待遇水平統一、經辦流程統一、信息系統統一。

四、資金來源

大病保險所需資金，由居民醫保基金中劃出，暫定為每人每年40元，以后如需調整，由市人社、財政部門根據運行情況具體研究確定。

五、資金管理

大病保險基金，堅持“收支平衡、略有結余”的原則，市級經辦機構要對大病保險運行情況進行監測，建立動態調整機制，當年有結余的轉入下年度使用，不足部分由原籌資渠道解決。

大病保險費，由市級經辦機構統一負責向市財政申請核撥，市財政審核后直接撥付承保機構。

理賠業務，由承保機構負責。承保機構應嚴格按照大病保險的保障范圍、保障水平、報銷時限和承諾約定辦理賠付，因承保機構違反規定賠付的醫療費用，由承保機構承擔。

大病保險采取向承保機構購買服務的方式，并按保本微利的原則確定承保服務費，承保服務費應控制在當年居民大病保險籌資總額的4%以內。

六、賠付辦法及保障水平

（一）起付標準。大病保險賠付保障對象個人自付合規醫療費的年度起付標準，暫定為每人每年1萬元。

（二）賠付比例。大病保險醫療費結算年度與居民醫保相同,按公歷年度計算。保障對象個人自付的合規醫療費數額在起付標準及以下的，大病保險不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫療費用額度分段確定賠付比例，起付標準以上至5萬元的部分賠付50%，5萬元以上至10萬元的部分賠付60%，10萬元以上至20萬元的部分賠付70%，20萬元以上至最高賠付限額的部分賠付80%。

（三）賠付限額。在一個年度內，大病保險賠付最高限額為30萬元。

起付標準、賠付比例及賠付限額如需調整，由市人社、財政部門根據情況具體研究確定。

大病保險醫療費的發生、賠付、結算等均采用公歷年度（即當年的1月1日至12月31日），跨年度連續治療的，要在年末進行費用的歸集和劃分。

七、結算方式

醫療保險經辦機構和承保機構開展全流程合署辦公，提供“一站式”服務。基本醫療保險和大病保險實施“一票”結算。

保障對象住院和門診特殊病期間產生的大病保險醫療費用，應由保障對象個人負擔的，保障對象與醫療機構直接結算；其余費用由承保機構按規定及時向各級醫保經辦機構或協議醫療機構撥付大病保險醫療費。

保障對象因急診、急救在非定點醫療機構或經自貢市各級醫保經辦機構審批轉外住院治療等不能實現即時結算的，由個人墊付的大病保險醫療費用，憑相關資料到參保地醫保經辦機構設立的專門服務窗口審核報銷。

經辦機構和承保機構，要簡化手續，優化程序，提高效率，為參保人提供方便及時的服務。

八、承保管理

（一）簽訂合同。市級經辦機構應與承保機構簽訂大病保險承保合同，明確雙方的權利、義務和責任。合同，應當對大病保險的服務費用、結算方式、報銷時限、違約責任等主要要件予以明確；對就醫管理、費用審核、協同稽查、異地就醫等主要環節做出規定；并對承保機構應配備的工作人員數量、崗位設置、專業背景、業務流程等主要內容進行約定。

（二）退出機制。因違反合同約定，或發生其他損害參保人權益的情況，可以終止合同，并追究違約責任；發生嚴重違反國家法律法規行為的，可以提前終止合同或解除合作，并依法追究責任。

（三）信息管理。承保機構應嚴格按照國家社會保險個人權益記錄管理辦法，實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對獲取的個人權益記錄信息承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

九、監督檢查

財政、審計部門按照有關規定，對經辦機構、承保機構及醫療機構使用管理大病保險基金情況進行監督。

人社部門應按照政策、承保合同對經辦機構、承保機構進行監督考核。

經辦機構，應對承保機構的合同履行進行監督，對醫療機構的服務進行監管。

承保機構，應對大病保險基金的監督給予配合和支持；同時，有權對醫療機構出具的有異議的票證進行查詢、取證。

十、附則

保障對象、經辦機構、承保機構之間發生有關大病保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可向同級人社部門申請行政調解；調解不成的，向當地人民法院起訴。

本辦法由張家口市人力資源和社會保障局負責解釋，自2017年1月1日起實施，原張家口市新型農村合作醫療大病保險、張家口市城鎮居民大病保險政策同時廢止。