湖南醫(yī)保異地報(bào)銷政策規(guī)定,2017年湖南醫(yī)保異地報(bào)銷比例額度流程新規(guī)

近日，在湖南省政府召開的全省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作電視電話會(huì)議上了解到，在底前，湖南省將建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，醫(yī)保范圍覆蓋所有城鄉(xiāng)居民。8月30日前，省、市州、縣市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的管理和經(jīng)辦職能將劃轉(zhuǎn)人社部門。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于570元/人(其中個(gè)人繳費(fèi)不低于150元)。

湖南省副省長(zhǎng)蔡振紅指出，這項(xiàng)改革是一項(xiàng)事關(guān)全省6000萬(wàn)參保人權(quán)益的好事，各級(jí)各有關(guān)部門必須高度重視，切實(shí)增強(qiáng)做好整合工作的緊迫感和責(zé)任感，理順管理體制，全面推進(jìn)整合工作。

據(jù)了解，湖南省政府日前下發(fā)的《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》提出，湖南省按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置。醫(yī)保范圍覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生以及國(guó)家和湖南省規(guī)定的其他人員。

醫(yī)療保險(xiǎn)指通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)足額繳納。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。以北京市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為例：用人單位每月按照其繳費(fèi)總基數(shù)的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統(tǒng)籌繳納。

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。

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湖南將全面建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

今天，省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)。《意見(jiàn)》提出，我省將在底前建立起全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

《意見(jiàn)》要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源和社會(huì)保障部門。8月30日前，將省、市、縣(市、區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)人力資源和社會(huì)保障部門，并及時(shí)做好機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制、人員劃轉(zhuǎn)工作，做好聘用人員的后續(xù)管理工作，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍不亂。

參保范圍也將得到進(jìn)一步統(tǒng)一。《意見(jiàn)》明確，按照“全民醫(yī)保、應(yīng)保盡保”的原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大學(xué)生以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將實(shí)行年繳費(fèi)制度。實(shí)行居民以家庭、在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保，積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)、短信提示繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。為平穩(wěn)過(guò)渡，2017年度參保繳費(fèi)期安排為10月1日-2017年2月28日，已整合地區(qū)2017年度參保繳費(fèi)期維持原規(guī)定不變。

《意見(jiàn)》還明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于570元(財(cái)政補(bǔ)助420元、個(gè)人繳費(fèi)150元)。以后根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，逐步提高政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對(duì)居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費(fèi)補(bǔ)助。

《意見(jiàn)》中還提到對(duì)困難群體的相關(guān)幫扶措施，對(duì)特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道全額資助;對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道給予補(bǔ)貼;對(duì)沒(méi)有納入低保、建檔立卡的農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼。

為統(tǒng)一醫(yī)保目錄，《意見(jiàn)》還提出按照“適度從寬”原則，將現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄與新農(nóng)合藥品目錄、診療藥品目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，統(tǒng)一合并為湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療藥品目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，由人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同相關(guān)部門確定，從2017年1月1日起全省統(tǒng)一執(zhí)行。

此外，還將實(shí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策，建立省、市兩級(jí)結(jié)算平臺(tái)和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

　一、醫(yī)保異地報(bào)銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級(jí)參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報(bào)銷所需材料

三、醫(yī)保異地報(bào)銷流程

1. 費(fèi)用申報(bào)單位、個(gè)人提交相關(guān)報(bào)銷材料

2. 受理人員對(duì)提交的材料進(jìn)行審核

3. 材料齊全的由初審人員進(jìn)行費(fèi)用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級(jí)單位醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單》;不全的及時(shí)告知需補(bǔ)全的材料。

4.復(fù)審人員進(jìn)行費(fèi)用復(fù)審，打印《省級(jí)單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財(cái)務(wù)支付。

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近日，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕93號(hào))，明確了下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用結(jié)算為工作重點(diǎn)。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)工作專訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)司局負(fù)責(zé)人。

記者：不能隨時(shí)隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問(wèn)題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國(guó)統(tǒng)籌的進(jìn)展和難點(diǎn)在哪?

人社部：目前，已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國(guó)范圍來(lái)看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問(wèn)題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問(wèn)題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過(guò)偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生。

對(duì)此，人力資源和社會(huì)保障部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見(jiàn)。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問(wèn)題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?

人社部：《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級(jí)統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級(jí)診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問(wèn)題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性，充分利用各級(jí)資源，避免因過(guò)分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過(guò)度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，請(qǐng)您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對(duì)他們的影響最大，因此對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對(duì)比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

記者：請(qǐng)問(wèn)跨省異地安置的退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個(gè)方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時(shí)習(xí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請(qǐng)，異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。