醫(yī)保藥品支付標準制定規(guī)則正在醞釀中，或?qū)⒃诮衲?2月底同新版醫(yī)保藥品目錄一起出臺。據(jù)了解，不同于過往的按比例報銷方式，未來醫(yī)保支付標準將使醫(yī)療機構更有動力主動壓低藥品價格，這一政策一方面可以逐步緩解醫(yī)保基金的支付壓力，另一方面也將對多數(shù)藥品價格構成巨大影響。
1、醫(yī)保目錄+醫(yī)保支付標準將出臺
“醫(yī)保支付標準”是指三大基本醫(yī)保的參保人員在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，醫(yī)保基金支付藥品費用的基準。醫(yī)保基金根據(jù)藥品的支付標準及醫(yī)保支付規(guī)定向基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(合稱“定點機構”)支付藥品費用。
近日，安徽省衛(wèi)計委重新調(diào)整了基本醫(yī)療保險藥品的醫(yī)保支付參考價。12月8日，安徽省衛(wèi)計委、藥監(jiān)局等機構聯(lián)合下發(fā)《安徽省基本醫(yī)療保險藥品醫(yī)保支付參考價調(diào)整實施辦法的通知》(以下簡稱通知)，擬對《2015年安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價(醫(yī)保支付參考價)目錄》(以下簡稱目錄)內(nèi)的藥品進行價格調(diào)整。
根據(jù)通知要求，質(zhì)量層次倒掛品種要調(diào)平。按通知要求，“醫(yī)保支付參考價調(diào)整后，通用名、劑型、規(guī)格、包裝材質(zhì)，不同質(zhì)量類型的藥品，出現(xiàn)價格倒掛的一律作調(diào)平處理”，這意味著較低質(zhì)量層次的藥品價格不得高于較高質(zhì)量層次的藥品價格。
業(yè)內(nèi)人士分析，安徽此規(guī)則若全國推開，可以推測未來省平臺很有可能不再開始招標，現(xiàn)有的招標價格可能會成為省平臺沿用的“門檻價”。同時，醫(yī)保支付價將成為各省藥品控費的主要手段，這一手段會在2017年全面開花，通過采購金額的總額限制來使企業(yè)服從醫(yī)保支付標準情況的可能會越來越多。
事實上，在國家層面，“醫(yī)保目錄+醫(yī)保支付標準”聯(lián)袂出臺的可能性也非常大。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德近日表示，“醫(yī)保支付標準將與醫(yī)保目錄一起出臺，人社部等部委制定規(guī)則，省級政府制定具體政策，統(tǒng)籌地區(qū)制定支付方法。”
人社部新聞發(fā)言人李忠曾表示：“在國際上，醫(yī)保支付標準有很多比較成熟的經(jīng)驗，我國一些地區(qū)也先行進行了這方面探索。人社部在總結經(jīng)驗做法的基礎上，已經(jīng)起草了基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定的實行規(guī)則，并在一定范圍內(nèi)征求了意見。”
2、同類價格比較或?qū)⒈灰?/strong>
一份人力資源和社會保障部辦公廳、國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見( 征求意見稿) 》(以下簡稱《意見》)近日在業(yè)內(nèi)傳播。如果說此前的醫(yī)保支付注重支付方式的調(diào)整，比如說總額預付，那么此次調(diào)整則更注重支付制度的改革，比如說支付原則、范圍等。
按照這一版本的《意見》內(nèi)容，已通過一致性評價或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標準。同一通用名稱(相同劑型、規(guī)格)的藥品，按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標準，逐步通過選取代表藥品并計算差價比價的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標準，有關規(guī)則可參照藥品差比價規(guī)則執(zhí)行，僅限于兒童使用的藥品應單列代表品。基本醫(yī)療保險目錄中專利、獨家藥品，談判確定支付標準。
同時，同類價格比較或?qū)⒈灰搿ＶЦ稑藴手饕罁?jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區(qū)價格參考、藥物經(jīng)濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應品規(guī)的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。支付標準要根據(jù)藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態(tài)調(diào)整， 原則上每兩年調(diào)整一次。
國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非對《經(jīng)濟參考報》記者表示，醫(yī)保藥品支付標準也稱“基準價”，有的國家稱之為“參考價”。醫(yī)保支付標準是根據(jù)藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性，將具有可替代的藥品進行分組，按照某個基準價確定各組藥品的醫(yī)保補償水平。
“嚴格意義上說，醫(yī)保支付標準不是一個定價系統(tǒng)，而是一種補償機制，它是一種通過限制醫(yī)保補償水平實現(xiàn)對藥品費用進行控制的政策，通過減少對高價藥品的需求(從需方)和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價(從供方)兩方面來降低參考定價制度所涉及的藥品價格。”顧雪非表示。
3、藥價繼續(xù)下降將成未來趨勢
對于業(yè)內(nèi)尤其關注的支付標準的使用，《意見》將其分成以下三種情況：一是定點醫(yī)療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的，醫(yī)保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用;二是定點醫(yī)療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的，醫(yī)保基金以支付標準為基礎支付費用，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用;三是按藥品通用名制定支付標準的情況下，定點醫(yī)療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的，醫(yī)保基金仍以支付標準為基準支付費用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫(yī)保規(guī)定的個人分擔比例支付費用。
“如果真如征求意見稿所言，那么不管政府是否允許二次議價，醫(yī)療機構一定會進行議價。因為每議下來的一分錢，都將是醫(yī)療機構的收入。同時，價格高于醫(yī)保支付標準的藥品也將難以實現(xiàn)院內(nèi)銷售。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾直言，上述規(guī)定可以通過一組正向激勵措施，鼓勵醫(yī)療機構采用物美價廉的藥物，以促進藥品在市場上的價格形成，同時實現(xiàn)合理用藥。這意味著藥品價格繼續(xù)下降會是未來的趨勢。
人力資源和社會保障部社保中心醫(yī)療服務管理處處長段政明表示： “支付標準不是價格。藥品價格是市場交易形成的，醫(yī)保部門只能通過制定支付標準，間接影響藥品價格形成。” 他說，“‘實際市場交易價格’并不等于中標價。我們會要求醫(yī)療機構報送藥品銷售實際情況，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、價格等。”段政明說，至于一些創(chuàng)新藥物，“我們會參照其在我國香港、臺灣地區(qū)以及日本的具體銷售情況和銷售價格”。
業(yè)內(nèi)人士表示，《意見》最終目標是要有利于逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制， 減少政府對藥品價格的直接干預;要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合，要調(diào)動定點機構主動降低藥品采購價格的積極性;要有利于促進公立醫(yī)院改革， 完善各項體制機制。
