省人力資源社會(huì)保障廳根據(jù)青海省醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的要求，在廣泛調(diào)研、充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，制定了《青海省省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病組結(jié)算暫行辦法》。本月起，省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改變了以往住院時(shí)花費(fèi)多少、支付多少的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，對(duì)31種診斷明確、療效確切、病例較多的常見病、多發(fā)病在西寧地區(qū)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)行按病組付費(fèi)結(jié)算。
這是青海省為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革向縱深發(fā)展而出臺(tái)的一項(xiàng)舉措。省人力資源社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，病組是指住院治療第一診斷及治療方法符合病組目錄且包含簡(jiǎn)單并發(fā)癥、合并癥的病癥。按病組結(jié)算是指參保人員在西寧地區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中以病組為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按具體病組和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的付費(fèi)方式。不涉及參保人員待遇調(diào)整，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇，不加重個(gè)人負(fù)擔(dān)。
按病組付費(fèi)是青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度費(fèi)用總額控制基礎(chǔ)上醫(yī)保支付制度的進(jìn)一步深化，通過按病組付費(fèi)將引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益。為確保制度落地實(shí)施，按病組付費(fèi)辦法明確對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用高于病組定額標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于病組定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)的差，作為結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)院規(guī)范臨床診療行為，合理利用衛(wèi)生資源，減少不合理檢查、不合理治療、大處方等“過度”服務(wù)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。
青海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.大病醫(yī)療報(bào)銷比例
大病醫(yī)療險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例達(dá)80%-100%
2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由510元提高到550元。全省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保率分別達(dá)99.81%、99.64%、99.69%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到78%。
3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例
重點(diǎn)救助對(duì)象住院救助不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)救助比例達(dá)到80%至100%，年救助限額從3萬元提高到5萬元至6萬元;特困供養(yǎng)對(duì)象按100%給予救助、其他救助對(duì)象按80%給予救助。
青海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例
家住民和回族土族自治縣川口鎮(zhèn)的武存桂，因?yàn)槭改c瘺在南京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，總共花了35萬余元的醫(yī)療費(fèi)。基本醫(yī)保報(bào)銷了10萬元，按規(guī)定又報(bào)銷了19萬元的大病保險(xiǎn)基金，最后他自己只花了6萬元。
