據悉，近日，廣西自治區人民政府出臺關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見。廣西整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容主要包括管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理和經辦管理等八個方面。

相關解讀：

近日，自治區人民政府出臺關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見，將現有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合建立全區城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)。廣西整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容主要包括管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理和經辦管理等八個方面。

整合建立的全區城鄉居民基本醫療保險統一由人力資源和社會保障部門管理。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民;農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。全區城鄉居民醫保實行統一的個人繳費標準和財政補助標準，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制;在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。建立籌資與保障待遇動態調整機制，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。整合分軌運行期間城鄉居民醫保支付范圍分別執行原城鎮居民醫保和新農合藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄;整合并軌后，按照國家醫保目錄管理有關規定，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策;將已與統籌地區社會保險經辦機構和新農合經辦機構簽訂服務協議的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。城鄉居民醫保實行市級統籌，基金實行統收統支，條件成熟時實現自治區級統籌。城鄉居民醫保的業務經辦統一由各級社會保險經辦機構進行管理，全區執行統一的城鄉居民醫保業務經辦流程。

整合實施意見還提出，整合后，將統一城鄉居民醫保信息管理系統，實行全區城鄉居民醫保就醫服務“一卡通”，建立自治區級城鄉居民醫保異地就醫結算平臺，實行區內參保人員持卡就醫、異地就醫直接結算，提供就醫、查詢、結算“一站式”服務等。根據此前的整合城鄉居民基本醫療保險制度 “工作時間表”，目前處于整合交接階段，各級政府及其有關部門正按照整合工作方案推進，爭取明年1月起開始實行全區統一的城鄉居民醫保制度。

廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

(桂政發〔2016〕53號)

各市、縣人民政府,自治區人民政府各組成部門、各直屬機構:

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)的精神,按照自治區黨委、自治區人民政府的工作部署,在總結城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)運行經驗的基礎上,結合我區實際,現就整合建立全區城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度提出如下實施意見。

一、總體要求

認真落實黨中央、國務院和自治區黨委、政府的決策部署,在現有統籌層次、制度體系、經辦方式的基礎上,按照社會保障全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,整合城鎮居民醫保和新農合制度,理順管理體制,推動建立醫療保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效的城鄉居民醫保制度,促進全民醫療保險體系持續健康發展,加快完善社會保障制度體系。

二、基本原則

(一)統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入社會保障體系和全民醫保體系發展及深化醫改全局,統籌安排,合理規劃,突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動,加強基本醫保,統籌推進醫保和其他保險的協調健康發展。

(二)立足基本、保障公平。準確定位,科學設計,立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

(三)積極穩妥、有序推進。按照整合機構,理順體制,完善政策,優化管理服務的順序在全區范圍內整體推進。整合期間,加強工作銜接,確保管理和經辦隊伍不亂,工作有序過渡。按照籌資標準統一、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的原則,制定城鄉居民醫保基本政策和管理辦法,實現制度平穩銜接,確保群眾基本醫保和大病保險待遇不受影響,確保基金安全和制度運行平穩。

(四)創新機制、提升效能。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫保基金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用,調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

三、整合內容

(一)統一管理體制。整合各級城鎮居民醫保、新農合管理職能,統籌城鄉居民醫保制度的發展,統一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨職能走”原則,整合自治區、市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)新農合和城鎮居民醫保管理資源,將各級衛生計生部門負責的新農合行政和經辦機構的職能、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口,統一移交至各級人力資源和社會保障部門管理。自治區安排專項資金對縣級經辦機構能力建設給予支持。

(二)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。全面推進全民參保登記計劃,全日制高等院校(含民辦高校、科研院所)、中等技術職業學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校和托幼機構采取托收代繳的方式,以學校為單位組織在校學生統一屬地參保;其他居民所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位,組織轄區居民參保并收取個人繳費;新生兒在出生后3個月內到戶籍所在地參保。各地要完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保和交叉享受待遇。

(三)統一籌資政策。城鄉居民醫保堅持多渠道籌資,繼續實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。全區城鄉居民醫保實行統一的個人繳費標準和財政補助標準,逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。具體籌資標準和財政負擔比例統一由自治區人力資源和社會保障行政部門會同財政部門每年向社會公布。

(四)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉保障待遇,逐步統一保障范圍和支付標準,為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。根據全區經濟發展水平、籌資能力和國家政策變化,建立籌資與保障待遇動態調整機制,逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

(五)統一醫保目錄。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結構總體合理”的要求,完善醫保目錄管理辦法,建立醫療保險支付標準監管機制。整合分軌運行期間城鄉居民醫保支付范圍分別執行原城鎮居民醫保和新農合藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄;整合并軌后,按照國家醫保目錄管理有關規定,統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄,明確藥品和醫療服務支付范圍。

(六)統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。將已與統籌地區社會保險經辦機構和新農合經辦機構簽訂服務協議的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。原則上由統籌地區社會保險經辦機構負責定點機構的準入、退出和監管,自治區人力資源和社會保障行政部門負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法,重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫藥機構的指導與監督。

(七)統一基金管理。城鄉居民醫保實行市級統籌,基金實行統收統支。完善全民醫保制度,條件成熟時實現自治區級統籌。城鄉居民醫保執行國家、自治區統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。原新農合歷年滾存結余基金經審計后并入城鄉居民醫保基金。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會監督、民主監督和輿論監督。

(八)統一經辦管理。城鄉居民醫保的業務經辦統一由各級社會保險經辦機構進行管理,全區執行統一的城鄉居民醫保業務經辦流程。

四、提升服務效能

(一)完善信息系統。實行全區城鄉居民醫保就醫服務“一卡通”。按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則,統一城鄉居民醫保信息管理系統,避免重復參保。從2017年起,統一由城鄉居民醫保經辦機構匯總上報參保人員信息和財務數據。普及社會保障卡應用,建立自治區級城鄉居民醫保異地就醫結算平臺,實行區內參保人員持卡就醫、異地就醫直接結算,提供就醫、查詢、結算 “一站式”服務。加快推進城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。實現城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(二)完善支付方式。充分發揮基本醫保的基礎性作用,強化醫保基金收支預算,建立以付費總額控制為主,按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務單元付費等復合型付費方式。加快推進臨床路徑管理,逐步擴大按病種付費的病種數和覆蓋面。建立健全社會保險經辦機構與定點醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,加強與藥品集中采購工作的銜接,推動形成合理的醫保支付標準,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(三)加強醫療服務監管。各級人力資源社會保障部門要會同衛生計生部門建立健全醫療服務評價監管體系,完善城鄉居民醫保服務監管辦法,嚴肅查處違法違規醫療服務行為,確保基金安全,維護參保人員合法權益。要充分運用協議管理,強化對醫療服務的監控作用。利用信息化手段,推進醫保智能審核和實時監控,促進合理診療、合理用藥。衛生計生部門要加強醫療服務監管,規范醫療服務行為。

(四)創新經辦管理。完善管理運行機制,改進服務手段和管理辦法,優化經辦流程,提高管理效率和服務水平。完善經辦機構內外部監督制約機制,加強業務培訓和績效考核。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式,推進管辦分開,引入競爭機制,在確保基金安全和有效監管的前提下,以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務,激發經辦活力。

五、組織實施

(一)加強組織領導。各級政府要充分認識整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要性和緊迫性,把醫療保險城鄉統籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續的社會保障制度和改善民生、促進發展的重點工作擺上重要議事日程,切實加強組織領導,明確任務分工,落實責任,確保按時完成工作任務。建立自治區整合城鄉居民基本醫療保險工作聯席會議制度,統籌協調整合城鄉居民醫保工作。各市、縣(市、區)政府要按照本意見要求,建立相應的協調機制,制定整合制度、整合機構、統一管理的具體實施方案和有效措施,精心組織,明確責任,抓好落實,確保整合城鄉居民醫保工作有序推進。

(二)明確責任分工。各級政府及其有關部門要按照《廣西壯族自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(桂人社發〔2016〕43號)規定的責任分工,上下聯動、協同推進,確保如期完成整合工作任務。

(三)強化督導考核。各市要將整合城鄉居民醫保制度作為全面深化改革的主要工作,列入本地“十三五”規劃目標,統籌謀劃安排,制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調度和定期通報制度,加強督導檢查,實施動態監測、定期通報、督導考核,確保整合工作順利完成。

(四)做好宣傳工作。堅持正確的輿論導向,大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期。及時準確解讀政策,積極宣傳推廣各地經驗亮點,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍,確保整合工作平穩推進。

自治區人力資源和社會保障行政部門負責統一制定廣西城鄉居民醫保暫行辦法和配套文件,各地、各部門不得再另行出臺與自治區統一政策不一致的城鄉居民醫保政策。

本實施意見自印發之日起施行。