根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神,為推進我區醫藥衛生體制改革，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，推動醫療保險事業可持續發展，結合自治區實際，現制定本方案。

一、目標任務

為實現城鄉居民基本醫療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”，將衛生計生部門承擔的新型農村牧區合作醫療(以下簡稱新農合)管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)管理職能合并，建立自治區城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，統一由人力資源社會保障部門承擔。

二、基本原則

(一)統籌規劃、協調發展。

將城鄉居民醫保制度整合工作納入全民醫保體系發展和深化醫藥衛生體制改革全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性和協同性。

(二)立足基本、保障公平。

堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，立足自治區經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距和地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

(三)因地制宜、有序整合。

按照整合機構、理順體制、完善政策、優化管理服務的流程在全區范圍內整體推進。機構整合后，城鎮居民醫保和新農合統一管理，統一運行，統一核算，原則上實行盟市級統籌。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡;確保群眾基本醫保和大病保險待遇不受影響;確保群眾有更多的獲得感;確保基金安全和制度運行平穩。

(四)創新機制、提升效能。

堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保基金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與醫保經辦服務。

三、整合內容

按照“六統一”要求，結合我區實際，將衛生計生部門有關新農合的機構、職能、編制、人員、資產和經費整體劃入人力資源社會保障部門，實行統一管理，完善政策體系，建立更加公平、可持續發展的城鄉居民醫保制度。

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。全面推進全民參保登記計劃，逐步將原有以戶為單位的參保方式改為以人為單位的參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

統一全區城鄉居民醫保籌資政策和財政補助標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主，集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助的籌資方式，其中財政補助標準按國家、自治區和屬地有關規定執行。個人參保費用按屬地繳費規定全額繳納，由地稅部門負責征繳，原則上參照城鄉居民現有繳費水平采取“一制兩檔”，鼓勵有條件的地區實行“一制一檔”。

(三)統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等的原則，科學設定城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等待遇政策。政策范圍內住院醫療費用報銷比例保持在75%左右。積極做好整合前后政策過渡和銜接。

(四)統一醫保目錄。

按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統一實行城鎮基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準(以下簡稱“三個目錄”)。醫保目錄由自治區人力資源社會保障廳依據國家規定統一管理，并探索建立動態調整機制。

(五)統一定點管理。

按照先納入、后規范的原則，將依法設立的城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點醫藥機構管理辦法，引入多方評估，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和“寬進嚴出”機制。定點醫藥機構的監管由統籌地區城鄉居民醫保經辦機構負責。

(六)統一基金管理。

將城鎮居民醫保基金和新農合基金統一管理，統稱為城鄉居民醫保基金。整合前完成對城鎮居民醫保和新農合基金的審計和整改工作，基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫保基金管理執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。

四、經辦服務

(一)提高統籌層次。

原則上實行盟市級統籌，各統籌地區城鄉居民醫保制度要統一政策、統一待遇標準、統一經辦服務流程、統一信息網絡管理，有條件的地區實行基金統收統支。加強醫保關系轉移接續工作，進城農牧民可自愿參加居住地高檔次城鄉居民醫保。推行異地就醫直接結算服務。加強基金分級管理，明確盟市與旗縣(市、區)基金管理責任，充分調動旗縣(市、區)基金管理的積極性和主動性。

(二)完善信息系統。

按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，加強參保人員基本信息核實比對，統一制作發放社會保障卡，建立覆蓋盟市、旗縣(市、區)、蘇木鄉鎮(街道辦事處)、嘎查村(社區)的管理服務網絡，將金保工程服務網絡延伸至蘇木鄉鎮(街道辦事處)衛生院和嘎查村(社區)衛生室，為群眾提供便捷服務。推動城鄉居民醫保信息系統與定點醫藥機構信息系統、商業保險機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。嚴格按照相關服務協議和標準為定點醫藥機構提供服務。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統一由城鄉居民醫保經辦機構匯總上報參保人員信息和財務數據。

(三)改革支付方式。

全面實行醫保付費總額控制管理，系統推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。提高經辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制。推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務監管。

依托城鄉居民醫保統一管理的優勢，進一步提升對醫療服務的監管水平。衛生計生部門切實履行行政管理責任，全面加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。人力資源社會保障部門會同衛生計生部門建立健全醫療服務評價監管體系，完善城鄉居民醫保服務監管辦法，全面推進醫保智能審核和實時監控，嚴格履行醫保服務協議。對違反醫保服務協議的行為，要根據相關規定及時依法處理處罰。

(五)創新醫保管理服務。

探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業研究相結合的醫保社會治理體系，完善醫保重大事項決策機制，建立健全醫保運行第三方評估機制和醫療服務社會評價機制，創新經辦管理體制機制，推進醫保事業發展的科學化和現代化。

五、組織實施

(一)組織領導。

自治區人民政府成立由分管領導任組長，人力資源社會保障、衛生計生、醫改辦、編辦、發展改革、教育、公安、民政、財政、地稅、食品藥品監管、統計、殘聯、保監等相關部門參加的自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組(以下簡稱領導小組)，研究解決城鄉居民醫保制度整合的重大問題。領導小組辦公室設在自治區人力資源社會保障廳。各盟市也應成立相應的領導機構。

(二)時間安排。

1.6月15日前，出臺《內蒙古自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》，對全區整合工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。

2.6月底前，自治區本級完成新農合機構、職能、編制、人員、資產整建制移交和經費劃撥工作;下發職能移交接收有關文件。將自治區衛生計生委所屬的自治區新型農村牧區合作醫療管理辦公室劃歸自治區人力資源社會保障廳，相關工作機構與自治區醫療保險管理局綜合設置。統一基本醫保行政管理職能，將盟市、旗縣(市、區)衛生計生部門承擔的新農合管理職能劃入同級人力資源社會保障部門。各盟市、旗縣(市、區)應充分利用現有城鎮居民醫保和新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，并按照“編隨事走、人隨編走”的原則相應劃轉人員編制。在各蘇木鄉鎮(街道辦事處)、嘎查村(社區)配備專兼職經辦服務人員。各地區按照開展業務實際需要配備編制、人員和經費。

3.8月底前，自治區出臺《關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的意見》;盟市出臺具體整合工作實施方案，并完成移交工作。

4.9月底前，完成“三個目錄”的統一工作。

5.10月底前，結合審計署對全國基本醫療保險基金進行統一審計的部署，完成對城鎮居民醫保和新農合基金的審計和整改工作;完成城鄉居民醫保信息網絡的整合工作;盟市出臺具體的城鄉居民基本醫療保險制度。

6.2017年1月1日起，力爭啟動實施統一的城鄉居民醫保制度。

六、有關要求

(一)嚴明工作紀律。

從自治區有關整合城鄉居民基本醫療保險制度工作相關文件下發之日起，各地區、各相關部門在整合城鄉居民醫保制度施行前，除保障必要的待遇支付之外，不再調整城鎮居民醫保和新農合政策，不再對各級城鎮居民醫保和新農合管理、經辦的機構、編制、人員以及財物進行調整和劃轉。各地區、各相關部門要嚴明工作紀律，嚴防違規行為，對違反自治區有關整合工作文件規定和紀律的行為，要嚴肅追究相關人員責任。

(二)加強督辦協作。

整合城鄉居民醫保制度，是事關全區人民福祉的重大改革，是一項嚴肅的政治任務，應列入自治區人民政府督查內容。各地區要高度重視，制定具體實施方案，并把實施方案細化為具體工作計劃，逐項明確工作任務、工作要求和工作責任，按照計劃逐項督辦落實。各相關部門要按照各自職能分工，明確責任，主動配合，加強協作，形成工作合力，確保按照時間節點同步實施，確保整合工作平穩有序、順利推進。

(三)加大政策宣傳力度。

利用各種宣傳媒體，加強對整合工作的正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍