新農(nóng)合支付方式改革該如何發(fā)力

近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委舉行新農(nóng)合支付方式改革進(jìn)展媒體溝通會(huì)，江蘇省東海縣、河南省息縣、山西省清徐縣、云南省祥云縣的代表在會(huì)上介紹了各自改革的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)。這4個(gè)地方根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，選取不同的支付方式，解決過(guò)度檢查、過(guò)度用藥的難題。

合理制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革積極性

新農(nóng)合保障制度釋放了醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次不斷增加，原有按項(xiàng)目付費(fèi)的不足逐漸凸顯。如何確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是各地新農(nóng)合管理部門面臨的難題。

江蘇省東海縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任陸學(xué)親表示，東海縣自2012年開(kāi)始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)“鄉(xiāng)村兩級(jí)門診總額預(yù)付制度，住院實(shí)行按疾病分組床日付費(fèi)”的混合支付方式改革，2013年在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。東海縣首先抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中住院患者病歷，統(tǒng)計(jì)分析診療數(shù)據(jù)，組織醫(yī)療專家討論治療的合理性，分析和剔除不合理收費(fèi)部分;在嚴(yán)格測(cè)算的基礎(chǔ)上，制定新農(nóng)合認(rèn)定的各級(jí)(類)醫(yī)院、各類疾病和各時(shí)間段的每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和業(yè)務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展，該縣對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了修正和調(diào)整，使付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)漸趨合理。

河南省息縣在推進(jìn)實(shí)施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付過(guò)程中，一直堅(jiān)持合理分組、談判支付費(fèi)用。息縣衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合管理辦公室主任李煜介紹，該縣根據(jù)每個(gè)病種的臨床表現(xiàn)輕重，制定A、B、C三組路徑：A組針對(duì)臨床表現(xiàn)單一的疾病，患者比例要達(dá)到70%以上;B組針對(duì)有較嚴(yán)重合并癥的疾病，患者比例控制在20%以內(nèi);C組針對(duì)病情非常復(fù)雜或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，患者比例控制在10%以內(nèi)。各病種A組、B組醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，C組實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

“縣新農(nóng)合管理辦公室與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部科室之間進(jìn)行談判確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽訂實(shí)施協(xié)議，并及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。”李煜說(shuō)。

瞄準(zhǔn)三方共贏

形成分級(jí)診療就醫(yī)格局

云南省祥云縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)楊曦麗介紹，該縣人民醫(yī)院從開(kāi)始實(shí)行DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)支付方式，新農(nóng)合患者次均費(fèi)用上漲幅度減小，實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用增幅有所提高，實(shí)際補(bǔ)償比逐年提升，參合群眾住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。同時(shí)，實(shí)施DRGs后，新農(nóng)合支持醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，把更多的外轉(zhuǎn)患者留在縣內(nèi)治療，住院轉(zhuǎn)診率由2013年的26%下降至4月的13.8%，極大地減輕了基金壓力。

，山西省清徐縣開(kāi)始實(shí)施按病種付費(fèi)的分級(jí)診療制度，規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院按病種最高限額付費(fèi)，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院按最高限額的80%付費(fèi)，對(duì)實(shí)施的分級(jí)診療病種取消起付線，提高補(bǔ)償比例。該縣新農(nóng)合管理中心印制了500余份分級(jí)診療實(shí)施辦法和流程圖發(fā)放到全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高群眾對(duì)分級(jí)診療工作的理解和認(rèn)識(shí)。該縣新農(nóng)合管理中心主任張振剛介紹，全縣已初步形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局。

提高改革覆蓋率

多部門應(yīng)參與其中

隨著醫(yī)改深入，各級(jí)政府和衛(wèi)生計(jì)生行政部門逐步認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合支付方式改革的重要性，并與縣級(jí)公立醫(yī)院改革相結(jié)合，將之作為推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變的重要推動(dòng)力。截至2013年年底，全國(guó)93.41%的縣(市、區(qū))開(kāi)展了此項(xiàng)改革，其中門診支付改革開(kāi)展率為78%，住院支付改革開(kāi)展率為87%，門診和住院同時(shí)開(kāi)展支付改革的縣(市、區(qū))覆蓋率為71%。

“各地選擇的支付方式各有特色，但也普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種覆蓋率低的問(wèn)題。”會(huì)上，國(guó)家新農(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長(zhǎng)王祿生表示，支付方式主要包括按總額預(yù)付、按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)3大類，又可細(xì)分為門診總額預(yù)付、按疾病分組床日付費(fèi)、單病種分組付費(fèi)等9種方式。“新農(nóng)合支付方式改革強(qiáng)調(diào)因地制宜，也強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋，從而防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。”

王祿生表示，新農(nóng)合支付方式改革涉及醫(yī)院績(jī)效管理、藥品使用、物價(jià)調(diào)整等諸多因素，要讓改革更為順暢，衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、物價(jià)等部門都應(yīng)參與其中

加快推進(jìn)復(fù)合型支付方式改革

新農(nóng)合工作分別從進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;完善大病保險(xiǎn)機(jī)制，助力健康扶貧;改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng);穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作以及加強(qiáng)監(jiān)管，保障基金安全五方面進(jìn)行了部署。

其中，《通知》指出，要加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同推進(jìn)藥品價(jià)格改革，改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合(保)患者用藥行為。選擇疾病負(fù)擔(dān)重、社會(huì)影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)，結(jié)合臨床路徑管理，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)對(duì)大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。完善針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付政策，支持參合(保)居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展簽約服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。