醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。當前，金華市區醫保支付方式存在諸多問題，亟需加快改革。

2012年金華市區新農合和城鎮居民醫保兩項制度整合，建立了統一的城鄉居民醫療保險制度。目前，從覆蓋面看，市區城鄉居民醫療保險參保率已多年穩定在95%以上，基本實現了“全覆蓋”;從補償水平看，市區城鄉居民醫保已形成以基本醫療保險為主體，大額醫療補充保險和大病醫療商業補充保險為補充的多層次醫療保障體系，住院實際補償水平達到57%，加上大額醫療補充保險和大病醫療商業補充保險報銷費用，住院實際補償水平可達70%以上，補償水平位居全省前列，已經實現從“低水平”向“高水平”的轉變。

然而，當前以服務單元付費為主的醫保支付方式，主要根據醫療機構住院人次進行償付，實施多年來，控費效果不理想，醫保基金支出呈現大幅增長態勢，并引發了群眾醫保權益受損、新技術開展受限、醫療資源浪費嚴重、醫保基金支付風險加劇等系列問題，如果不及時推動支付方式改革，市區醫療保險制度將面臨著不可持續的風險。

市區應將醫保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總額預算管理下，加快推進按病種付費方式、鼓勵DRGs付費方式作為改革的重點實現目標，實現醫保、醫療、醫藥三醫聯動，保障參保群眾較高質量的就醫服務需求。

(一)實行總額預算管理。進一步完善基金預算和費用結算管理，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫療服務監管，不斷提升總額控制管理水平。加強醫保經辦機構與定點醫療機構的溝通，健全定點醫療機構額度分配協商機制，將單個醫院總控變為地區總控，促進醫療機構之間有序競爭，解決定點醫療機構總額控制超標、地區總額費用超支問題。加強總額控制日常管理，認真分析監控基金支出數據，對連續超出控制指標的定點醫療機構，采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協議清算等方式，實行彈性結算，“結余留用、超支分擔”。進一步完善總額控制政策，探索總額控制與點數法結合的辦法，鼓勵醫療機構提供規范服務，嚴格控制過度服務，實現由“要我控費”到“我要控費”的轉變。

(二)推進按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式。按病種付費方式，特別是疾病診斷相關組(DRGs)付費方式，從國內國外的實踐效果來看，是一種較為合理的醫療費用管理方法，也是一種較為科學的質量評價方法，有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫療費用不合理增長和減輕參保患者醫療費用負擔。市區要加快推進按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式，實行總額控制與點數法(分值法)結合的辦法，進一步提升醫保支付方式改革效率，同時推進各醫院的醫療管理服務水平上一臺階。

(三)建立對醫療新技術的單獨結算制度。通過建立聯席會議制度和協商談判機制，對新技術、新項目、重點學科等醫療業務開展進行重點扶持，通過專家評審，成本評價，協調談判等方式，按成本和合理利潤方式單獨給予定價的特殊病例結算方式，全面促進新技術、新項目、重點學科等醫療業務發展，提高醫療服務質量和水平，造福市區百姓。

(四)建立與DRGs付費方式適應的評價和監管體系。設立年度質量考核激勵基金池，引入醫療服務質量評價，計算各醫療機構的服務質量系數，依據總質量水平分配質量考核激勵基金，服務質量系數由DRGs、患者滿意度評價、綜合評價、審核結果評價等方面構成。建立分值對照誠信機制，將病種分值對照情況納入定點協議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問題，結算時采取相應的處罰措施，同時積極開展臨床路徑研究，對在診治過程中人為降低醫療服務質量的行為予以嚴格查處并追究責任。定期組織醫療機構進行“病例互檢”，組織專家會審疑似“套高”病例。