深圳將通過三醫聯動改革，引導居民到社區首診。5月29日，記者從深圳市衛計委獲悉，羅湖醫院集團將試點建立與分級診療制度相銜接的醫療保險費用“總額管理、結余獎勵”制度。通過醫保激勵約束機制，推動醫療衛生服務從“疾病治療”向“健康管理”轉變，促進分級診療的實現。

不改變醫保報銷待遇和就醫方式

近日，深圳市人力資源保障局、市衛計委和羅湖區人民政府聯合印發了《深圳市試點建立與分級診療相結合的醫療保險總額管理制度實施方案》(以下簡稱《方案》)的通知，試點建立醫療保險費用“總額管理、結余獎勵”制度。

據介紹，此次醫療醫保聯動改革的試點單位為羅湖醫院集團，包括羅湖區人民醫院(含醫養融合老年病分院)、羅湖區中醫院(含康復分院)、羅湖區婦幼保健院和區管48家社康中心，以及羅湖轄區其他醫療保險定點基層醫療機構。試點人群以自愿為原則，凡在羅湖區居住或工作、參保滿1年及以上的本市社會醫療保險參保人，均可通過與試點基層醫療機構簽約的形式參加(下稱簽約參保人)。羅湖醫院集團不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與試點。

《方案》提出，要改革醫療保險費用管理方式，實行簽約參保人醫療保險費用總支出“總額管理、結余獎勵”。也就是說，在不改變現行醫療保險費用結算模式基礎上，在年終清算時，由市人力資源保障局核算簽約參保人在本醫療保險年度，實際發生的基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金支付總額(含市外醫療費用及現金報銷費用)，經與上年度數據進行比較，若本年度的支付總額小于上年度支付總額，結余部分則從基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金中支付獎勵給羅湖醫院集團，羅湖醫院集團可用于基層醫療機構開展業務工作和提高基層醫務人員待遇等。

何為“總額管理、結余獎勵”，市衛計委醫改辦主任李創舉了一個例子說明：深圳醫保實現總額控費，目前羅湖醫院集團家庭醫生的簽約對象累計達到 30.71萬人，意味著與該集團簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫院集團。

醫保支出若增加醫院付超支部分“這個改革不會影響參保人的醫保福利。”李創說，“總額管理、結余獎勵”制度不改變參保人當前的醫保報銷待遇和醫保就醫方式。

這個制度主要是建立獎懲激勵機制，促進醫院規范醫療行為，合理診療，降低對公共醫療衛生資源的浪費。促進醫院主動做好對參保人的醫療與日常預防保健工作，讓其健康生活，降低發病率，降低大病發病率和病后復發率。

據介紹，在不強制改變簽約參保人就醫行為的前提下，羅湖醫院集團可為簽約參保人提供政策規定的基本醫療和公共衛生服務，并通過整合轄區醫療衛生資源，為簽約參保人提供家庭醫生、慢病管理、用藥咨詢與指導等服務。“通過家庭醫生和健康管理等服務，讓居民少生病、少住院、少花錢。”李創說。

李創也表示，獎懲是相對應的，如果醫保總額費用超了，醫院得自付超支部分。不過，根據《方案》，醫療保險上年度支付總額的核定、費用結算、超支分擔，以及因重大政策調整、影響范圍較大的突發事件和自然災害等因素導致的醫療保險費用增長，由市人力資源保障局與羅湖醫院集團另行商定。目前這種狀態下，醫保應該是不會超的。

　　“結余獎勵”怎樣算?

目前羅湖醫院集團家庭醫生的簽約對象累計達到30.71萬人，意味著與該集團簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫院集團。

聲音

羅湖醫院集團院長孫喜琢：“不是為了把醫保的錢剩下來”

“把簽約的醫保病人納入總額管理，不是為了把醫保的錢剩下來，而是讓醫院有動力去對病人進行健康管理。”孫喜琢說，此次醫療和醫保的聯動，也是深圳在全國的率先突破。

他表示，此次深圳探索的醫療醫保聯動改革與與傳統的醫保控費是不一樣的。醫保控費是盡量讓醫保少支出，比如2013年全國有108個統籌地區的城鎮居民醫保出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負，一些地方提出進行醫療控費，減少醫保的支出。而深圳的“醫保總額管理”，既不是醫保總額預付、也不是醫保總額控費，是以居民健康管理的醫保總額管理制度，是醫療保險向健康保險的轉變。

根據方案，如果醫保總額費用超了，醫院得自付超支部分。孫喜琢透露，根據近兩年醫院的醫保情況來看，他預計簽約參保人的醫保總額費用超出的可能性不大。而對于醫保結余該怎么用?集團目前也正在制定方案。“結余獎勵絕對不是給醫生的獎金，而是用在社區、用在老百姓疾病預防上。”孫喜琢說。