海門市對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險實施整合，全面完成整合環節的各方面工作，2017年起實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并實行南通市級統籌和聯網并軌運行。這是昨日從全市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作會議上傳出的信息，市委常委、常務副市長成偉就整合工作作具體部署，副市長王擁軍主持會議。

整合工作的主要內容包括調整管理職能，設立醫保基金，整合經辦資源，整合醫保制度。5月底前機構編制部門明確整合后的經辦機構職能、人員編制等。8月底前制定出臺全市統一的城鄉居民基本醫療保險政策，確保9月1日起按統一政策組織城鄉居民參保繳費，2017年1月1日起全面實施新的城鄉居民醫療保險制度。今年11月底前按照南通市居民醫療保險信息系統建設架構，對海門市原新農合和原城鎮居民醫療保險信息系統進行全面升級改造。

成偉要求全市上下統一思想，高度重視整合工作;明確要求，按時完成整合工作;強化領導，精心做好整合工作，為全面深化改革作出新的應有的貢獻。

會議解讀了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，人社局、衛計委和新農合辦公室作了交流發言。

海門市新型農村合作醫療問答

1.哪些人可以參加新型農村合作醫療?

答：堅持既保證人人能享受基本醫療保障,又避免重復參合(保) 、重復享受待遇的原則,確定參合對象為:(1)未參加城鎮職工醫療保險的戶籍在本市的農村居民;(2) 除海門高新區和海門經濟技術開發區的城鎮居民外，其余未參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的戶籍在本市的城鎮居民。

2.如何參加新型農村合作醫療?

答：符合參合條件的本市居民以戶為單位，按規定標準和時間繳納參保基金，由所在地行政村、居委會統一收繳和登記造冊，將收繳基金與花名冊上報所在鄉鎮，由鄉鎮核對后以電子數據形式上報市合管辦，基金上繳市財政專戶，個人繳納基金截止時間為每年12月15日，截止日過后不得退補。繼續實行連續不間斷參保制度。

新出生的嬰兒可以參加當年度的新型農村合作醫療。嬰兒出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加新型農村合作醫療的，其自出生之日起產生的醫藥費用納入新型農村合作醫療基金補償范圍。嬰兒出生后超過十五個工作日，但在三個月內為其申請參合的，自申請之日起生效;嬰兒出生后超過三個月為其申請參合的，自申請之日起三個月后生效。

3.度新型農村合作醫療籌資標準?

答：度新型農村合作醫療保險基金籌集平均每人700元。(其中農民個人出資150元)。

4.度新型農村合作醫療如何報銷?

答：(1)在本市范圍內住院治療的參保者必須刷卡實時結算報銷醫藥費用，合作醫療辦公室不再辦理在本市范圍內住院病人的結報工作。(2)在本市以外醫療機構住院的參保人員出院后，憑身份證(或戶口簿)和合作醫療卡復印件、轉院證明或務工(探親)證明、住院發票原件、用藥明細清單、出院小結到所在鄉鎮合作醫療辦公室辦理報銷手續。

重要提醒：如有需要請將發票、出院小結及用藥清單復印后留存。

5.住院醫藥費用報銷標準?

答：度住院醫療費用補償標準：參合農民在鄉鎮醫院住院每次住院起付線為200元，在縣級醫院住院每次起付線為400元，在海門市外醫療機構和非定點醫療機構住院每次起付線為800元。剔除不可報銷醫藥費用，凡符合補償范圍的住院醫藥費用，實行按醫院分級補償。起付線以上部分報銷比例分別為：鄉鎮級醫院(含中心衛生院)報銷84% ;市級醫院(市人民醫院、市中醫院)報銷72% ; 市外定點醫療機構報銷55% ;非定點醫療機構報銷40%。惡性腫瘤病人在相應醫療機構標準的基礎上增加10%。每人每年累計報銷最高限額為160000元。

特殊疾病報銷規定：(1對符合政策住院分娩的參合農民按每人400元的標準定額補助。(2)非工傷、非交通事故、非故意自傷自殘且無第三方責任人的意外事故，所發生的醫藥費用及后續醫藥費用，按醫藥費用總額的40%報銷，全年封頂5500元。

6.重大疾病救治規定有哪些?

0-14周歲農村兒童先天性心臟病和急性白血病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病符合省規定救治條件的，個人提出救治申請且通過市合管辦審核轉診到重大疾病定點救治醫院診治的，按省規定的定額或限額標準的70%予以報銷。

重大疾病定點救治醫院：

兒童先天性心臟病：江蘇省人民醫院、蘇州大學附屬第一醫院、南通大學附屬醫院、南京市鼓樓醫院、南京市第一醫院、南京市兒童醫院、南通市第一人民醫院。

兒童白血病：江蘇省人民醫院、蘇州大學附屬兒童醫院、南京市鼓樓醫院、南京市兒童醫院。

終末期腎病：海門人民醫院、海門中醫院。

乳腺癌、宮頸癌：海門市人民醫院、海門市中醫院、海門市第二人民醫院、海門市第四人民醫院、海門市第五人民醫院、南通腫瘤醫院。

耐多藥肺結核：南通市第六人民醫院。

慢性髓細胞白血病：江蘇省人民醫院、蘇州大學附屬第一醫院、南通大學附屬醫院、南京市鼓樓醫院;

血友病：江蘇省人民醫院、蘇州大學附屬第一醫院、南通大學附屬醫院、南京市鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院;

艾滋病機會性感染：南通市第三人民醫院;

重性精神疾病：海門市仁濟醫院、南通市第四人民醫院;

1型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂：南通大學附屬醫院;

肺癌、食管癌：海門市人民醫院、海門市中醫院、南通市腫瘤醫院;

胃癌、結腸癌、直腸癌：海門市人民醫院、海門市中醫院、海門市第二人民醫院、海門市第四人民醫院、海門市第五人民醫院、南通市腫瘤醫院;

急性心肌梗塞：海門市人民醫院、南通大學附屬醫院、南通市第一人民醫院。

7.門診醫藥費用報銷有哪些規定?

答：(1)普通門診統籌補償。普通門診統籌補償實行實時結報,不實行手工結報。參合農民在鄉鎮、村兩級定點醫療機構門診就診,單張門診處方可報藥品費用最高限額40元,報銷比例為50%,鎮、村定點醫療機構一般診療費用10元，報銷9元，每人每天限報銷一次,每人每年累計補償封頂線為220元. 縣級以上醫療機構(含縣級)門診不予報銷。

(2)特殊慢性病門診補償。器官移植抗排異治療的參保對象，全年最高享受4000元的限額補償;惡性腫瘤、慢性肝炎、失代償肝硬化、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂癥、結核病、類風濕性關節炎、糖尿病、癲癇病、帕金森癥、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、銀屑病、甲亢、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍等慢性病參保對象，全年普通門診報銷滿220元后,超過部分按40%給予補償，全年封頂2500元。特殊慢性病門診補償每年辦理一次，每年12月底憑門診病歷、門診發票原始件、本人身份證與合作醫療卡復印件到戶口所在地鄉鎮衛生院辦理報銷手續。

8.新農合大病保險的政策規定是怎樣的?

答：新農合大病保險保障對象因患大病發生的高額住院醫療費用，由新農合及符合醫療救助條件的按相關政策規定補償后，個人自付的合規費用達到起付標準以上部分納入大病保險保障范圍給予補償。具體的報銷政策如下：新農合大病保險補償的起付線為15000元。補償比例：新農合大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。具體分段補償比例為：1.5-5(含)萬元補償50%、 5-10(含)萬元補償60%、10-20(含)萬元補償70% 、20萬元以上補償80%。市外就醫者以合規可補償費用的80%計入。

在統籌地區非定點的醫療機構或未經轉診外出就醫發生的醫藥費用不列入大病保險補償范圍，急診、已辦理異地居住登記情形的可除外。

9.醫療費用中哪些費用不可報銷?

答：(1)自購藥品、輸血等費用;

(2)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病和交通事故，故意自傷自殘，非生產性農藥中毒、醫療事故、工傷及其他意外事故所發生的醫療費用;

(3)流產、墮胎、計劃生育后遺癥及其它計劃生育所需的一切費用;

(4)冒名或掛名住院，或明顯不符合住院條件的住院醫療費用;住院病人不遵醫囑而拒不出院者通知出院的第二天起發生的一切費用;

(5)超出《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》規定藥物的費用;

(6)市農村合作醫療管理委員會規定不予報銷的各項費用。

10.參保者住院時要注意哪些問題?

答：(1)要告知經治醫生自己是農保病人，盡量選擇江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄范圍內的藥物。(2)盡量在本市范圍內定點醫療機構就診。如確因病情需要到市外定點醫療機構住院的，需市級醫療機構出具轉院證明，且到市合管辦辦理轉院手續，未辦理轉院手續的，一律按非定點醫療機構的比例予以報銷。外出務工、探親期間突發疾病在當地醫院住院的，不需辦理轉院手續，但須提供務工或探親證明。

11.外市定點醫院有哪些?

答：下列醫療機構為我市新型農村合作醫療外市定點醫院：

南通：通醫附院、傳染病醫院、一院、二院、婦產科醫院、通濟醫院、中醫院、腫瘤醫院、瑞慈醫院;

南京：省人民醫院、中醫院、南京軍區總醫院、鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院、南京市明基醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、南京市第一醫院、解放軍第四五四醫院、南京市兒童醫院;

蘇州：蘇大醫學院附一院、蘇州大學附屬兒童醫院、

上海：上海市第一、九人民醫院、仁濟、瑞金、長征、長海、中山、華山、龍華、曙光、新華、華東醫院、胸科醫院、肺科醫院、腫瘤醫院、東方肝膽外科醫院、汾陽路五官科醫院、復旦大學附屬兒科醫院、上海兒童醫學中心、上海德濟醫院。這些醫院不包括他們的分院、聯合病房等機構。

未列入的外市醫院為非定點醫療機構。

12.度參保人員補償享受時間及結報截止時間有何規定?

答：按照“先繳費、后給付”的原則，參保人員交納當年足額基金后，一年內可以享受補償。度參保人員補償享受時間為1月1日至12月31日，在此時間內參保人員發生的醫療費用按規定償付。每年度參保者醫藥費用結報截止時間為下一年度的2月底，即2015年度結報截止時間為2月29日，

度結報截止時間為2017年2月28日，對逾期結報者不予受理