第一條 按照國(guó)家和區(qū)市加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)要求，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理工作，根據(jù)《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見的通知》規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的門診大病是指短期內(nèi)不能治愈、需長(zhǎng)期或終身在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高、需統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的疾病。

第三條 門診大病病種

根據(jù)籌資水平和保障能力，銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病暫定為十五個(gè)種類：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、再生障礙性貧血和各種惡性腫瘤。

第四條 門診大病申請(qǐng)和辦理

（一）參保職工患冠心病、高血壓、糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四種門診大病，需持二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明書及相應(yīng)的檢查報(bào)告、身份證和醫(yī)保卡，到統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫門診大病審批表，經(jīng)審批后辦理《門診大病處方本》。

（二）參保職工患上述四種門診大病以外的其他十一種門診大病，需持近期住院病歷首頁(yè)復(fù)印件或出院證、身份證和醫(yī)保卡，到統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫門診大病審批表，經(jīng)審批后辦理《門診大病處方本》。

（三）審批門診大病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立由副主任醫(yī)師以上的專家組成門診大病認(rèn)定專家小組，依據(jù)《銀川市門診大病診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，定期對(duì)申請(qǐng)辦理門診大病的參保職工進(jìn)行確認(rèn)（必要時(shí)應(yīng)要求申請(qǐng)人進(jìn)行體檢）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦根據(jù)專家小組意見，作出審批結(jié)論，通知申請(qǐng)人，為符合條件的參保職工發(fā)放《門診大病處方本》，并將信息上傳統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（四）審批門診大病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)專家，應(yīng)當(dāng)按照公開、公正、公平原則確認(rèn)和審批門診大病。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)審批、確認(rèn)的門診大病，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即終止參保職工享受的門診大病待遇，發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，違規(guī)審批的參保職工門診大病資格按本辦法規(guī)定程序重新審批確認(rèn)。

第五條 門診大病就醫(yī)管理

（一）參保職工應(yīng)當(dāng)持《門診大病處方本》、醫(yī)保卡和身份證，自行選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診醫(yī)療，被選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保職工簽訂《門診大病就診服務(wù)協(xié)議》，并將信息上傳到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（二）參保職工對(duì)選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不滿意，需變更就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年12月1日至31日，到重新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，變更就診機(jī)構(gòu)，重新簽訂《門診大病就診服務(wù)協(xié)議》，原《門診大病就診服務(wù)協(xié)議》自行終止。新選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將信息上傳到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，參保職工從次年1月開始，在新選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診大病醫(yī)療。

（三）《門診大病審批表》、《門診大病處方本》、《門診大病就診服務(wù)協(xié)議》由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作。本辦法實(shí)施后新辦和換發(fā)《門診大病處方本》，應(yīng)貼患者本人近期二寸免冠彩色照片，并加蓋發(fā)本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦騎縫章。

（四）接診醫(yī)生在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)持《門診大病處方本》患者身份，杜絕冒名頂替。對(duì)行動(dòng)不便患者家屬代購(gòu)藥品的，應(yīng)要求代購(gòu)人提供患者和代購(gòu)人身份證。

（五）門診大病醫(yī)療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則對(duì)癥醫(yī)療。

（六）門診大病診療項(xiàng)目和用藥范圍需符合自治區(qū)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診門診大病患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《門診大病處方本》所審批的病種進(jìn)行診治，不屬于審批病種的治療行為及非醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，不能開具在《門診大病處方本》上，應(yīng)單另開具處方及檢查治療單。

（八）接診醫(yī)生在開具所需藥品及治療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)查看并計(jì)算《門診大病處方本》前次所開的藥品數(shù)量，如前期所開藥品未使用完，則不得再開處方。

（九）門診大病處方藥量每次最多不能超過(guò)4周量（靜脈輸液不超過(guò)3天量、中草藥不超過(guò)7劑）。不得超量開藥或開具多種具有同一療效的藥品及重復(fù)檢查項(xiàng)目。

（十）參保職工因門診大病住院，出院時(shí)不得帶與門診大病相關(guān)的藥品。

第六條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人先自付500元，其余部分在統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

第七條 建立門診大病年度最高支付限額制度。各病種年度醫(yī)保基金最高支付限額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年12月底前確定并公布。

第八條 在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等途徑解決。

第九條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人帳戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》發(fā)生的費(fèi)用不得用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十條 市、縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診大病日常檢查制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病審批、確認(rèn)、服務(wù)工作的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，除追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，人力資源和社會(huì)保障行政部門可視違規(guī)情節(jié)，暫停或取消負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)，暫停或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格；對(duì)以欺詐、弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為，應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)予以處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十一條 門診大病協(xié)議管理和復(fù)審換證辦法由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定,報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審批后實(shí)施。

第十二條 門診大病診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目和用藥范圍，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第十三條 門診大病病種、診療項(xiàng)目和用藥范圍，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第十四條異地居住退休人員及公務(wù)員異地門診大病醫(yī)療，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 本辦法自2011年7月1日起實(shí)施，《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理試行意見》同時(shí)廢止。原各統(tǒng)籌地區(qū)已出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。