第一章　總則

第一條　為了規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理，適用本辦法。

第三條　本市建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條　本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會(huì)醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條　市、區(qū)(市)人民政府將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人的社會(huì)醫(yī)療保障水平。

各區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。

第六條　人力資源社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等有關(guān)單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章　參保與繳費(fèi)

第七條　本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱靈活就業(yè)人員)，可以按照本市規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條　下列人員參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱大學(xué)生);

(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。

第九條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

第十條　居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。

2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元;二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。

第十一條　居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時(shí)調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。

具備條件的區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織可以對(duì)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資金扶持。

第十二條　居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納：

(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童，由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收;

(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。

各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。

第十三條　居民個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期。

第三章　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第十四條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金組成，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。來源包括：

(一)用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金;

(三)社會(huì)捐贈(zèng)的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。

第十五條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶;居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

第十六條　用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫按以下規(guī)定按月計(jì)入個(gè)人賬戶：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入;

(四)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第(一)、(二)、(三)項(xiàng)執(zhí)行。

個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門按照個(gè)人賬戶計(jì)入總量不超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集總量30%的原則測算確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第十七條　個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。

第十八條　大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源：

(一)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個(gè)人賬戶中代扣;

(二)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按照不超過當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

第十九條　大病醫(yī)療救助資金來源：

(一)財(cái)政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)(市)兩級(jí)財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān);

(二)社會(huì)捐助和各種形式的贊助。

大病醫(yī)療救助資金堅(jiān)持以收定支的原則。

第二十條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第二十一條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案編制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和個(gè)人賬戶記錄、管理等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

第二十二條　人力資源社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

財(cái)政行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。

審計(jì)行政主管部門依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十三條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會(huì)公布參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。

第二十四條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市、區(qū)(市)財(cái)政給予補(bǔ)貼。