第一章 總則

第一條 為進一步建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕 20號)和省政府《關(guān)于印發(fā)江西省推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的通知》(贛府廳發(fā)[2007]31號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本試行辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下基本原則：堅持低水平、廣覆蓋的原則;醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng);以家庭(個人)繳費為主、政府適當(dāng)補助的原則;堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則;堅持以收定支、收支平衡并略有節(jié)余的原則;堅持以大病統(tǒng)籌為主、門診費用適當(dāng)補償?shù)脑瓌t;堅持屬地管理的原則。

第二章 保障范圍和統(tǒng)籌層次

第三條 凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(一)成年居民：未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲(含18周歲)以上的居民;

(二)未成年居民：年齡在18周歲以下的居民或年齡在18周歲以上仍在本市范圍內(nèi)全日制學(xué)校就讀的學(xué)生。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣(市、區(qū))為單位統(tǒng)籌，實行屬地管理。市中心城區(qū)除市以上(含市直)單位管理的大、中、小學(xué)學(xué)生、各類職業(yè)學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童參加市本級統(tǒng)籌外，其他居民集中在戶籍所在地參保。

第三章 基本醫(yī)療保險費的籌集標(biāo)準(zhǔn)

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭(個人)繳費為主，政府適當(dāng)補助和其他籌資渠道相結(jié)合的多渠道籌資機制。籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年居民每人每年不低于190元，其中財政補助100元、個人繳費不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元，其中財政補助60元、個人繳費不低于30元。各統(tǒng)籌地區(qū)如發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金超支，可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，并報同級人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民，個人繳費部分由財政全額補助：

(一)低保居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;

(二)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工，以及重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;

(三)贛府廳發(fā)[2007]17號、100號規(guī)定的退役士兵，已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的。

第四章 參保繳費辦法

第七條 成年居民和未在校就讀的未成年居民的基本醫(yī)療保險年度為每年的元月1日至12月31日。新參保居民在每年3月20日前繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費，已參保居民在每年12月20日前繳納下一年度的醫(yī)療保險費。參保時以家庭為單位到戶籍所在地社區(qū)(居委會)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報、登記、繳費等手續(xù)，并提供家庭戶口原件及復(fù)印件，近期免冠彩照兩張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的成員，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療保險證原件、IC卡，不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受城市最低生活保障及殘疾人員，憑有關(guān)部門的有效證件辦理參保登記手續(xù)。

第八條 未成年居民中的大、中專院校、各類職業(yè)學(xué)校和中、小學(xué)校在校學(xué)生及幼兒園兒童的基本醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年的8月31日。以學(xué)校(幼兒園)為整體，由學(xué)校(幼兒園)憑其學(xué)籍(幼兒憑入園卡)、身份證及其復(fù)印件、近期免冠彩照兩張，在每年10月1日前統(tǒng)一到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保申報、登記、繳費等手續(xù)。享受原公費醫(yī)療待遇的大專院校學(xué)生的醫(yī)療費，由財政直接撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)財政專戶。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)憑街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或?qū)W校參保、繳費等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡，并由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或?qū)W校將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡發(fā)放到位，自繳費后的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 已參保城鎮(zhèn)居民必須按每年規(guī)定的時間連續(xù)繳費，不得中途退保和選擇性參保。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費手續(xù)的，只能參加下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;已參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費的，續(xù)保時需補交中斷期間的全部繳費，且從補繳費之日下月起繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間不享受醫(yī)療保險待遇。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金由國家、省、市、縣(市、區(qū))財政根據(jù)實際參加醫(yī)療保險的人數(shù)和結(jié)構(gòu)情況據(jù)實計算，并按國家和省有關(guān)規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)和比例直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌財政專戶。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)15%的比例劃入，建立基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶，由家庭成員共同使用，門診家庭(個人)賬戶的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。

第十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。按籌資標(biāo)準(zhǔn)劃入門診家庭(個人)賬戶后的剩余部分作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于特殊慢性病病種門診、住院補償、未成年居民意外保險。

第十四條 門診家庭(個人)賬戶的補償。參保家庭成員門診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由門診家庭(個人)賬戶予以補償，用完為止。門診費用的補償總額不得超過家庭(個人)賬戶資金總額。

第十五條 住院醫(yī)療費用補償：

(一)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。

(二)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)確定。成年居民在一個參保年度內(nèi)第一次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)150元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)350元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)550元;第二次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)200元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)300元;從第三次住院開始不設(shè)個人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年居民在一個參保年度內(nèi)第一次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)200元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)300元;從第二次住院開始不設(shè)個人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

(三)參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照以下比例承擔(dān)：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付75%、個人承擔(dān)25%;

二級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%、個人承擔(dān)40%;

三級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付40%、個人承擔(dān)60%;

省及省外醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%、個人承擔(dān)70%;

第十六條 特殊慢性病病種門診費用補償。城鎮(zhèn)居民患有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊慢性病[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱癥、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)。二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植(尿毒癥)]，可按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定程序?qū)徍宿k理特殊慢性病證。凡在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的特殊慢性病種門診醫(yī)療費，一類慢性病[惡性腫瘤、腦癱癥、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植(尿毒癥)]在一個參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、5000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按40%的比例補償;二類慢性病[帕金森氏癥、再生障礙性貧血、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病]在一個參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按30%的比例補償。特殊慢性病種門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診費用由個人支付。

第十七條 對符合國家計劃生育政策的參保女居民的生育進行定額補助：順產(chǎn)分娩定額補助200元，剖腹產(chǎn)定額補助400元。

第十八條 住院統(tǒng)籌基金一個參保年度內(nèi)成年居民累計最高支付限額為2萬元、未成年居民累計最高支付限額為3萬元(包括門診規(guī)定特殊慢性病種醫(yī)藥費用)。

第十九條 對未成年居民實行風(fēng)險補償：

(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周歲以前按實際年齡每年(歲)1000元計算;6周歲以上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領(lǐng)取。

(二)未成年居民中的在校學(xué)生因校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費用，先沖減門診家庭(個人)賬戶，沖減后的不足部分按本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例補償，一個參保年度內(nèi)最高累計支付限額為3000元。

第二十條 有下列情形之一的，參保居民的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予補償:

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌藥品目錄范圍以外的藥品費用;

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌診療項目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費用;

(三)工傷(含職業(yè)病)醫(yī)療費用;

(四)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用;

(五)交通事故、自殺、自殘、自傷、酗酒、打架斗毆，違法犯罪行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費用;

(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用。

第二十一條 建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險超過最高支付限額以上的醫(yī)藥費用給予補助。具體辦法另行制定。

第六章 基金管理和費用結(jié)算

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由各級勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第二十三條 成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，由勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、物價、教育、審計、監(jiān)察等部門及有關(guān)專家和代表組成，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向基金監(jiān)督管理委員會匯報一次基金收支使用情況，主動接受監(jiān)督。

第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按本辦法規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)先行墊付可補償部分，參保居民支付個人應(yīng)自付部分。定點醫(yī)療機構(gòu)每月30日前將醫(yī)療費用結(jié)算相關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行再次審核，并于每月15日前與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算上月醫(yī)療費用，實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的90%，預(yù)留10%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法執(zhí)行。

第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取服務(wù)單元、服務(wù)項目、單病種結(jié)算等綜合方式。具體結(jié)算辦法另行制定。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》及勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā) [2007]37號)、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療項目范圍(試行)》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。要本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和確定按《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》(贛勞社醫(yī)[2007]28號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道(社區(qū))的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診治，需要轉(zhuǎn)診時，可由下級醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。確因病情需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，未辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用不予支付。急診、搶救病人可以在就近醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但應(yīng)當(dāng)由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料等在5個工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。常駐外地和異地居住的參保居民有關(guān)管理及補償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 各定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供及時、優(yōu)質(zhì)和規(guī)范的服務(wù)。要嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥的原則，各種自費藥品和診療項目必須事先經(jīng)參保居民本人或家屬同意并簽字。嚴格收費標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費用，要將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄，提供詳細費用清單，接受參保居民及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。凡亂用藥、亂檢查、亂收費所發(fā)生的醫(yī)療費用，一律由定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)。

第三十條 住院和規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提出意見，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后方可進行或使用。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料有關(guān)管理及補償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，各定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)操作。

第八章 組織領(lǐng)導(dǎo)

第三十二條 成立由市政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，由勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、教育、食品藥品監(jiān)督、物價、公安、審計、監(jiān)察等部門組成的宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局。各縣(市、區(qū))和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，以切實加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

第三十三條 成員單位職責(zé)為：

(一)勞動和社會保障行政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施，負責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，負責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督;

(二)財政部門負責(zé)做好國家、省、市、縣(市、區(qū))四級參保資金的籌集、安排和撥付工作;

(三)衛(wèi)生行政部門加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù);

(四)民政及殘聯(lián)部門負責(zé)做好低保、殘疾居民的參保工作;

(五)教育行政部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好登記、繳費工作;

(六)食品藥品監(jiān)督部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管;

(七)物價部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和檢查;

(八)公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作;

(九)審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和管理情況進行審計;

(十)監(jiān)察部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況進行監(jiān)督。

第三十四條 加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。各級政府要切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障工作平臺建設(shè)，增配工作人員，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要。按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，并列入同級財政年度預(yù)算。

第九章 考核獎懲

第三十五條 宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行考核，對工作中作出突出貢獻的單位和個人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并依照協(xié)議內(nèi)容對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員進行考核。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，對單位依據(jù)醫(yī)方、保方雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議進行違約處罰，信用等級降低一個檔次;拒不整改或整改無效的，取消其定點資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權(quán)。

(一)不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的;

(二)不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的。醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的;

(三)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補助的醫(yī)療費用的;

(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一的，除向其追回已補助的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

(一)將本人醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的;

(二)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的。私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的;

(三)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的;

(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第十章 附則

第三十九條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本試行辦法之內(nèi)。

第四十條 本試行辦法相關(guān)配套文件由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四十一條 本試行辦法由宜春市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第四十二條 本試行辦法自2009年1月1日起施行。2007年4月16日宜春市人民政府制訂的《宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。