第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))：
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;
(三)部隊(duì)所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;
(四)有雇工的個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
本省依照國家規(guī)定退休的人員適用本條例。
外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則，實(shí)行全省統(tǒng)籌。
第四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個(gè)人帳戶)構(gòu)成。劃入個(gè)人帳戶的資金屬于個(gè)人所有。統(tǒng)籌基金屬于統(tǒng)籌地區(qū)全體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡稱參保人)所有。
第五條 縣級以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。
本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下稱社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶管理和審核社會(huì)保險(xiǎn)編制的預(yù)、決算。
發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
審計(jì)部門依照國家有關(guān)規(guī)定對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況，對社會(huì)保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第六條 本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%—7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定。
省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，適時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。
參保人依照國家規(guī)定退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按照本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由其用人單位繳納。
用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位及參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。重復(fù)參加的，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有多個(gè)個(gè)人帳戶的，只保留一個(gè)帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個(gè)人帳戶余額應(yīng)當(dāng)合并到保留的帳戶。
第十一條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
單位依法終止或者其基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自依法終止或者變更之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)。
第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，由用人單位按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定其應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。
用人單位未辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接核定其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)提供用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通告基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊等基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需資料，必要時(shí)審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊等基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需資料，不得偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按月征繳。用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內(nèi))向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
國有用人單位依法終止，其清算財(cái)產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由同級財(cái)政給予補(bǔ)助。具體辦法由所在地人民政府規(guī)定。
用人單位改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶。
失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，全部計(jì)入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分)按照30%左右的比例計(jì)入個(gè)人賬戶，具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對退休人員適當(dāng)照顧的原則制定，并向社會(huì)公布;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，不得挪作他用。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。
第二十條 參保人死亡的，其個(gè)人帳戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。
從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之遷移。其原繳費(fèi)年限，遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個(gè)人帳戶余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不予轉(zhuǎn)移，也不予退還。
第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報(bào)請批準(zhǔn)，并由人民政府向同級人大常委會(huì)報(bào)告。
第二十三條 財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門及社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)監(jiān)督，經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后向社會(huì)公告。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的從業(yè)人員，享受個(gè)人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個(gè)人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。 參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十五條 參保人個(gè)人帳戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人帳戶不足支付的，由本人自理。
第二十六條 參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年最高支付限額規(guī)定，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由省人民政府按照不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的參保年限長短確定。在一個(gè)年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。
年起付標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%—5%，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定。
年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6—10倍，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府按照全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定。
第二十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，按下列辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人帳戶待遇：
(一)累計(jì)繳費(fèi)年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(二)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到前項(xiàng)規(guī)定的，每減少1年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3%。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，繳費(fèi)年限未達(dá)到前款第(一)項(xiàng)規(guī)定的，可以一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)足繳費(fèi)年限后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)繳當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi), ，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 2009年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉以及其他原因終止，在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)已為其退休人員繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金的，其退休人員按照本條例規(guī)定足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條 從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，按照本條例規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由省人民政府另行規(guī)定。
第三十條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其從業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從業(yè)人員可以向勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁;對勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
第三十一條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人支付比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況、參保人的承受能力確定個(gè)人自付的具體比例。
本條第一款和第二款規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專款解決。
第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。
省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)具體結(jié)算辦法，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省財(cái)政部門制定。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督
第三十五條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。
第三十六條 所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì)公布。
第三十七條 參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人帳戶余額就醫(yī)。
醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并告知收費(fèi)明細(xì)情況。
第三十八條 統(tǒng)籌基金可以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、單病種結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等結(jié)算方式。具體結(jié)算辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況確定。 第第三十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的自費(fèi)藥品、診療服務(wù)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。
第四十條 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格依照國家有關(guān)規(guī)定制定。
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品，其價(jià)格應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和藥品價(jià)格規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，參保人和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已由個(gè)人支付的，應(yīng)當(dāng)退還本人;由統(tǒng)籌基金支付的，在結(jié)算時(shí)扣除。
第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和價(jià)格管理等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點(diǎn)資格。
第四十三條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。
第四十四條 用人單位有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況;參保人有權(quán)查詢個(gè)人帳戶余額劃入記錄和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。
用用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員公布繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況，接受其監(jiān)督。
第四十五條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)等部門接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)征收、管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級預(yù)算，由財(cái)政撥付，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
第六章 法律責(zé)任
第四十七條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第四十八條 用人單位未按照本條例的規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第四十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
前款征繳的利息和滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊等資料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規(guī)定征繳。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的，當(dāng)事人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)、控告，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其提供基本醫(yī)療服務(wù);拒不提供的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本條例規(guī)定處理，有關(guān)行政部門按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
第五十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人等基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
(一)偽造、變造醫(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費(fèi)憑證的;
(二)謊報(bào)、虛列就醫(yī)人員名單、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品的;?
(三)虛報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品價(jià)格的;
(四)以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
第五十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;對其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金的;
(二)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的;
(三)貪污、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的;
(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(六)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。
第五十四條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)行政部門及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第五十五條 用人單位或者個(gè)人對社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第七章 附 則
第五十六條 離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第五十七條 國家公務(wù)員及符合國務(wù)院有關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。具體辦法由省人民政府制定。
第五十八條 鼓勵(lì)用人單位為其職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第五十九條 本條例具體應(yīng)用的問題，由省人民政府解釋。
省人民政府可以根據(jù)本條例制定實(shí)施細(xì)則。
第六十條 本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》同時(shí)廢止。
