自今年4月1日起，廣州市職工醫保普通門診統籌制度正式全面實施，引起社會各界對醫保的關注。記者也接到眾多讀者提問，包括門診選點中的“小點”、“大點”、異地就醫、參保，等等。究竟市民看病怎樣才更方便更省錢，如何才能更好地享受社會保險醫療待遇呢?為此，羊城晚報記者根據收集到的市民關心的熱點問題，請廣州市醫保局相關人士為讀者答疑解惑。

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門診選點問題

案例1：目前新出的職工醫保普通門診選點政策中提到的“大、小”點，具體是怎樣規定的呢?

解答：由于職工醫保門診統籌新政策的調整，普通門診統籌就醫管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現為兩點：

一、從4月1日起，新辦理門診選點手續的職工醫保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續。即職工醫保參保人員應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構 ，即“小點”作為其普通門診就醫的定點醫療機構;在選定“小點”后，可在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構，即“大點”作為其普通門診就醫的選定醫院。

二、4月1日前已選“大點”而未選“小點”的職工醫保參保人，4月1日后仍可在“大點”記賬結算，但只能按未經轉診的門診支付比例結算，仍可享受45%的報銷待遇。廣州市醫保局還補充說明，期間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。

案例2：目前新出的職工醫保普通門診統籌待遇是怎樣的?

廣州醫保門診統籌新待遇標準一覽表

險種 人員類別 統籌基金支付比例 統籌金

最高支付限額

基層選定醫療機構 其他醫療機構

常規待遇 基藥 經轉診 未經轉診

職工醫保 在職職工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，

不滾存、不累計

退休人員

城鄉居民醫保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，

不滾存、不累計

在校學生

其他 60% 66% —— 600元/人·年，

城鄉居民 不滾存、不累計

部分大中專學生 在所在學校統一確定的選定醫 院普通門(急)診發生的基本

醫療費用，由學校按其制度規

定給予報銷

備注：表格中“基藥”指經衛生行政部門批準實施國家基本藥物制度的社會保險定點醫療機構，按零差率銷售的甲類基本藥物費用。

案例3：醫保大小點選點是否要根據戶籍地選擇，還是可以跨區選?比如陳芳現在住在天河區，但戶口在越秀區，她是選擇目前居住地的醫院定點，還是要選擇戶籍地越秀區的醫院?

解答：本市醫保參保人普通門診就醫在辦理普通門診選點手續時，可根據本人的實際情況在本市所有定點醫療機構中自由選擇，不受行政區劃限制。同時本市醫保參保人在專科醫院專科門診就醫也可按規定享受普通門診統籌待遇，無需辦理選點手續。

案例4：張女士在4月1日前已辦理好定“大點”醫院，但她從未定“小點”醫院，以后也不打算定“小點”，4月1日后，她是否連“大點”也不能就診?

解答：4月1日后，已經辦理“大點”選點手續，但未辦理“小點”選點手續的參保人，仍可在“大點”按規定就醫并記賬結算，但只能按未經轉診的門診支付比例支付，且在選定“小點”前不可變更“大點”。

案例5：本來已定點了大醫院的，是否要馬上定點小醫院?看病時才去定“小點”來得及嗎?

解答：可以，參保人可在去看病時直接辦理門診選點手續，無需專程去醫院辦理選點手續。普通門診選點辦理并無時間限制。

案例6：“大小點”醫院已經選定，是否可以變更?

解答：在一個社保年度內，參保人員未在原選定醫療機構發生普通門診統籌記賬醫療費用的，可到擬改選的定點醫療機構或醫療保險二級經辦機構辦理改點手續。

參保人員在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后，原則上本社保年度不予變更選點。但如發生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫保經辦機構辦理變更手續。

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特殊人群關注熱點

——慢性病人、特殊病人、孕產婦

案例1：我父親是廣州市居民醫保參保人，有高血壓，經常去廣東省中醫院門慢門診開降壓藥，以前每月報銷的額度是100元，從今年起就只有50元。請問這是怎么回事?是因為沒有選“小點”的原因嗎?

解答：按照目前的廣州市居民醫保政策，度城鄉居民醫保門慢的待遇有所調整，基層報銷70%、其他報銷50%，每月限額一個病種50元，每個參保人最多可選3個病種，與你所指的選“選小點”(普通門診統籌政策)沒有關系。

案例2：我爺爺慢阻肺5年了，在天河區一家三甲醫院辦理了慢阻肺的門慢和定點，并且有這家醫院開具的《診斷證明書》。想問：1、門慢有規定只能在指定的某一家醫院開藥才能報銷嗎? 2、定點醫院和門慢醫院是否可以不在同一家醫院? 3、如果想將門慢和定點都轉到其他醫院，是否需要到新選定的醫院重新做一系列檢查確診后才能申請門慢?

解答：1.參保人在按規定申辦醫療保險待遇門診慢性病待遇后，可憑《診斷證明書》到本市任一家醫療保險指定可開展相應門慢項目的定點醫療機構享受相應的門慢待遇。

2.參保人可選不同的定點醫療機構作為其普通門診選定醫療機構和門慢就醫的醫療機構。

3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望選定的定點醫療機構按規定辦理門診選點手續，如年度中途需變更普通門診選點的，須符合戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫療機構資格變化等條件。門慢無需再到新醫院進行診斷，憑已確認的《診斷證明書》即可享受門慢待遇。

案例3：我因為乙肝在單位附近一家醫院辦理了門特，但感覺那里的醫療水平不行，想換家醫院做門特定點可否?需要什么手續?

解答：門特選定醫院一經確定，原則上一個社保年度內不得變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移、定點醫療機構資格變動等情形需要變更選定醫院的，可到醫療保險經辦機構按規定辦理變更手續。需提供如下資料：參保人醫保卡或社保卡復印件、個人申請(注明改點原因、原選定醫院和更改后選定醫院名稱)、原選定醫院治療效果不理想(原選定醫院門診病歷資料復印件)、醫院條件不能滿足病人治療(醫院證明或由參保人書面申請后醫院醫保辦蓋章確認)。

案例4：由于在廣州工作，但家在增城，想咨詢下能否在廣州的中山三院定點產檢，但是分娩醫院定點在增城市婦幼保健院?產檢及分娩醫院必須是同一家醫院嗎?

解答：廣州市生育保險參保人在廣州本地產檢分娩，產檢和分娩可以按需要選擇不同的醫院，如問題中所述的在中山三院產檢，在增城市婦幼保健院分娩，但前提是必須先到您醫保經辦機構辦理生育保險就醫確認手續。參保人可攜帶《計劃生育服務證》(原件)(需具同意生育意見并蓋公章)、《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》或醫院診斷懷孕周數及預產期的證明的原件、小一寸近期照片1張、《生育保險選擇定點醫院申請表》(須蓋單位公章)到醫保機構辦理。