教您怎么用職工醫療保險

在職職工都知道，每個月都會有錢固定地刷進醫保卡，可以買藥，去醫院看病時也能報銷部分醫藥費。但是，卡上的錢怎么來的、來了多少，哪些情況可以報銷、報銷多少，恐怕知道的人不多。

記者從銀川市醫保中心了解到，全市共有9186家參保企事業單位，總計48萬參保職工。如何使用職工醫保卡，看一下報道，讓您心中有數。

職工醫保卡該咋用?

1　普通門診 不能支付掛號費、病歷工本費

職工醫保卡，即個人醫療賬戶上有資金，可以用來支付門診費用，高于居民醫保年度門診支付的最高限額。

在銀川市的定點醫院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫保IC卡或社保卡就診并支付就診醫保醫療費用，不夠支付時，用現金交費。

當然了，醫保卡并不是什么費都可以刷的。到醫院，首先，掛號費、病歷工本費要自己付，大夫診斷后，開出診察項目單和醫藥費清單，符合醫保政策的，可以直接刷醫保卡，也就是個人醫療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現金支付，這一點上不存在門診再報銷一說。

2　門診大病 15種病能報銷

職工醫保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫療費用較高，統籌基金給與補助的部分慢性疾病。

這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關節炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術后、再生障礙性貧血。

職工門診大病要經過審批。患病參保職工到銀川二級以上醫療機構就診，開具診斷證明及住院相關材料，到醫院的醫保辦辦理審批手續，并領取職工醫保大病門診處方本。

審批后，就醫所發生的門診費用在醫院前端直接報銷。報銷比例為：政策規定的范圍內，每一年度個人承擔500元的起付額，500元以上的部分報銷70%，自付30%。雖然職工醫保大病門診的起付額比居民醫保的高100元，但報銷比例也相應提高。

此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時患有多個門診規定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計6500元。

3　住院 定點醫院可直接使用

生病住院在所難免，參保職工因病住院時，要帶著醫保IC卡或社保卡、身份證和押金，在定點醫院辦理住院手續，報銷在醫院前端直接完成。出院時，參保職工只需要繳納按醫保結算后的自付部分就可以出院了。

需要注意的是：一個醫保年度內，住院兩次以上的，個人自付的起付額標準降低20%。此外，一個醫保年度內，符合醫保政策的，基本醫保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫療費用補助政策，報銷90%。

參保人員因急診、急救在非定點醫療機構就醫、因轉診轉院轉住銀川市以外和異地進行就醫，符合銀川醫保政策規定的住院醫療費用，超過800元以上的部分，統籌基金支付75%。

■案例

李女士今年3月份因肺炎住進了興慶區玉皇閣北街社區衛生服務中心——銀川市第三人民醫院，花費1200元，其中自費200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫保范圍內，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報銷540元。10月底，她再次因病住進銀川市第三人民醫院，起付額便降為320元。

4　大額醫療費用補助 超過25萬，報銷比例為70%

按照政策規定,醫保范圍內的醫療費用，職工大額醫療費用補助報銷90%，最高額度為25萬元。

今年7月，銀川市人民政府又出臺了《關于調整職工醫保大額醫療費用補助政策的通知》，從今年起，將城鎮職工基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用補助基金合并使用，提高職工大額醫療費用補助標準，上不封頂。在一個醫保年度內，大額醫療費用補助按現行政策報銷至25萬元后，符合醫保三項目錄的部分，按70%報銷。

記者從銀川市醫保中心了解到，政策實施以來，到銀川市醫保中心申請，并符合調整后政策待遇的，有5人，共計8人次，醫保基金累計支付大額醫療費用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫負擔。

■案例

今年52歲的杜先生，是寧夏煤業集團有限公司的職工，因患有風濕性心臟病并二尖瓣置換術后，先后在寧夏住院2次，轉院至北京住院4次，共花費醫療費用498780.57元，其中,自費79978.58元,統籌基金支付了5萬元,大額醫療費用補助了25萬元,大額醫保補助限額以上報銷了54942.94元,醫保內個人自付部分為63859.05元。總計，個人支付了143837.63元，基金實際支付了354942.94元，醫保內報銷比例為84%，實際報銷比例達到72%。

醫保卡的來世今生

哪些人可參保?

1.銀川市轄三區內所有用人單位及其在職職工、退休人員都應參加銀川市城鎮職工基本醫療保險;

2.銀川市城鎮從業人員(包括靈活就業人員、自由職業人員)可申請個人繳費參加基本醫療保險。

如何繳費?

1.單位在職職工繳費：

用人單位按上年度在崗職工月平均工資總額的8%繳納，職工個人按本人上年度月平均工資的2%繳納。

工資收入高于自治區上年度在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數;低于60%的，按60%核定繳費基數。

退休人員不繳納。

2.從業人員個人繳費：

從業人員以參保年的上年自治區在崗職工平均工資的60%為繳費基數，按10%繳納基本醫療保險費。

記者從醫保中心了解到，截至目前，銀川市靈活就業人員個人繳費的有5萬人。

3.首次以個人繳費方式參加職工醫保或中斷繳費后續保的從業人員，繳費滿6個月后，才能享受相應的醫保待遇。斷保期間及續保6個月內就醫產生的費用，醫保不報銷。

4.職工醫保最低繳費年限：男累計30年，女累計25年。

5.此外,凡參加銀川市職工醫保的用人單位及個人，要同時參加大額醫療費用補助，繳費標準為每人每年156元。

能做什么用?

說起個人醫療賬戶資金，就是大家常說的“醫保卡里的錢”。這筆錢可以支付職工符合醫保規定的普通門診醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用，以及住院、門診大病個人自付的費用。

需要知道的是，職工醫保社會統籌基金用于支付住院和門診大病等醫療費用。個人賬戶資金用于支付普通門診、門診大病、住院等醫療費用中按規定應由個人自付的費用，以及到定點零售藥店購買醫保藥品、非醫保藥品和個人所需的醫療器械、消毒用品及藥監部門準許經營的保健品的費用。

最后，個人賬戶資金及利息歸個人所有，可結轉使用。參保人員死亡的，職工醫保關系終止，個人賬戶結余資金由法定繼承人依法繼承。

如何登記?

1.單位在職職工由用人單位統一向銀川市醫療保險事務管理中心申請辦理參保登記手續。

2.從業人員直接到銀川市醫療保險事務管理中心辦理參保登記手續。

錢從哪兒來的?

銀川市職工的個人賬戶資金按比例劃入。45歲以下，單位繳費劃入1%，加個人繳的2%，為3%劃入;45歲以上到退休的，單位繳費劃入2%，加個人繳的2%，為4%劃入;退休人員按本人退休金的4%劃入。

靈活就業人員,個人醫療賬戶也和企業職工一樣分年齡段劃入,不同的是,直接按照當年個人繳費的3%、4%,在實際繳費后劃入個人賬戶，報銷比例等政策享受與企業職工一樣。

需要注意的是：如果退休金低于2008年度自治區在崗職工平均工資的，以2008年度在崗職工月平均工資2560元的4%劃入，退休金高于2008年度在崗職工平均工資的，以本人退休金為基數，按4%劃入。退休金高于上年度自治區在崗職工平均工資300%的，以300%核定繳費基數，按4%劃入。

銀川市醫保中心費用審核科科長馬麗告訴記者，度靈活就業人員的繳費金額為3131.18元，參保人員到地稅局實繳后,將數據傳回到醫保中心，醫保中心會迅即按照上年度社平工資的相應比例將資金打入個人醫療賬戶。

外地醫保卡還能這樣用

9月23日，重慶市人力社保局召開新聞發布會，從1月1日起，該市職工醫保參保人員可將自己的社保卡借給親屬或指定人報銷門診、住院費用，還能前往定點藥店，刷卡購買“食健字號”保健食品。

異地就醫怎么辦?

近日，記者從銀川市醫保中心了解到，目前，與寧夏簽訂異地就醫即時結算協議的，僅有海南省。去年10月份，我區與廣州、上海兩地已簽訂了異地就醫即時結算框架協議，目前正在進行網絡建設，待聯網成功后，寧夏人到這兩地就可以實現異地就醫即時結算了。

銀川市醫保中心醫療費用審核科馬麗科長介紹，異地就醫大致分為：轉診轉院和長期在外地居住。轉診轉院的，要先由主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單，到醫院醫保辦公室登記備案，再到銀川市醫保中心審批備案后，進行轉診轉院，出院后，帶著就診病歷、發票等手續到銀川市醫保中心審核待遇后，醫保中心給予支付。目前銀川市只有三家醫院可以開具轉診轉院手續，分別是寧夏醫科大學總醫院、自治區人民醫院和銀川市第一人民醫院。

長期在外地居住的，如果是個人繳費的，需要到安置地所轄的街道辦事處開具居住證明，交到醫保中心備案;如果是單位職工，包括退休人員，只需要填張《銀川市參加醫療保險居住外地人員表》，到單位蓋章后到醫保中心備案即可。記者 季春靜

這些情況醫保不報銷

在國外或港、澳、臺地區治療的;

因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致傷病的;

因違法犯罪或自殘、自殺(精神病人除外)所致傷病的;

因工傷所致傷病的;

因交通事故、醫療事故等所致傷病屬于第三方責任的;

屬職工生育保險支付的醫療費用;

應當由公共衛生負擔的醫療費用;

有關規定不予支付的其他情況。

馬麗提醒，外出旅游時，突發疾病到當地醫院就診屬于急診急救，在醫保范圍內超過800元的部分，按75%報銷;但若在旅游途中，發生交通事故等屬于第三方責任造成的傷病住院產生的費用，則不在醫保報銷范圍內。