關于調整血友病基本醫療保險有關政策的通知
寧人社〔2015〕6號
各區人力資源和社會保障局、各有關單位:
為進一步提升我市基本醫療保險水平,切實減輕參保人員負擔,經研究決定對我市基本醫療保險血友病的相關政策做以下調整:
一、城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)參保人員,經醫療保險血友病診療定點醫療機構(以下簡稱“指定醫院”)確診為血友病(遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),并在指定醫院實施相應檢查和替代治療的,可享受血友病門診醫療待遇。
替代治療是指使用“凍干人凝血因子Ⅷ”、“重組人凝血因子Ⅷ”、“凍干人凝血酶原復合物”和血漿、冷沉淀物等進行治療。
二、血友病門診醫療待遇
(一)醫保統籌基金支付比例。職工醫保在職人員為85%,退休人員為90%;居民醫保老年居民和其他居民為80%。
(二)醫保統籌基金支付限額。按照血友病輕型、中型、重型的不同,每自然年度支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。
(三)學生兒童及大學生的血友病門診醫療待遇,仍按現行門診大病的規定執行。
(四)取消職工醫保門診慢性病中的血友病病種。
三、參保人員經指定醫院確診專家診斷為血友病,辦理門診醫療待遇準入手續后,可選擇一家指定醫院實施替代治療。指定醫院原則上一年內不可變更。
四、參保人員在本人所選指定醫院發生的血友病門診醫療費用,應由個人支付的,由參保人員與醫院直接結算;應由醫保基金支付的,由市社會保險管理中心按規定與醫院結算。
五、已辦理血友病門診醫療待遇準入手續的參保人員,因血友病住院,免住院起付標準。
六、強化服務管理
(一)建立談判協商機制。市社會保險管理中心與藥品供應商通過談判簽訂藥品讓利協議。讓利部分可通過慈善捐贈藥品等方式實現。
(二)建立定點醫療制度。符合衛生部門血友病診療定點機構資質的醫療機構,可申請作為我市醫療保險血友病診療的指定醫院,與市社會保險管理中心簽訂服務協議。
指定醫院應嚴格按照服務協議和衛生部門規定的血友病診療規范開展醫療服務,切實提高對血友病的診斷治療服務水平。
(三)建立醫保責任醫師制度。醫療保險血友病確診專家須具備江蘇省血友病治療專家組成員資質。血友病醫保責任醫師負責對參�；颊咛峁┤^程的醫療服務,包括確定治療方案、評估、處方和隨診跟蹤等;為參�；颊咿k理慈善援助項目的申請。血友病患者在非本人指定醫院就診,或非責任醫師的診療,不享受血友病門診醫療待遇。責任醫師的醫療行為納入醫保服務醫師考核并實行動態管理。
六、本通知自1月1日起執行。江寧區、浦口區、六合區、溧水區、高淳區職工醫保按本通知執行。
南京市人力資源和社會保障局
1月17日
