海南醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管出實招見實效

從海南省社保局了解到，近日，海南20家定點醫(yī)療機構接診大廳顯要位置都掛起一個“服務質量意見箱”。這“箱子”不歸醫(yī)院管，由省社保局定時開啟和管理。同時，省社保局還向社會統(tǒng)一公布了省本級和全省各市縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管舉報電話。這是海南省近期推出的兩項加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的措施。

近年來，海南省社會保險經(jīng)辦機構著力推動全方位監(jiān)管模式，把監(jiān)管從定點醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，建立事前、事中、事后全流程監(jiān)管機制。權責明晰、風險共擔，是海南醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理的特色。該省把醫(yī)療服務監(jiān)管內容納入定點服務協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，做到監(jiān)管與考核相結合、考核結果與醫(yī)療費用結算支付相掛鉤。海南在統(tǒng)籌基金支付100萬元以上的定點醫(yī)療機構全面實行總額預付制的支付方式，當年全省次均住院費用較降幅3%。

據(jù)了解，海南省出臺定點醫(yī)療機構社會保險服務醫(yī)師管理暫行辦法，社會保險服務醫(yī)師全部登記備案并簽訂服務協(xié)議，社保經(jīng)辦機構對其服務行為實行積分管理和定期考核。前三季度，省本級和三亞市共查處違規(guī)社保醫(yī)師76人、暫停服務資格3人，對規(guī)范社會保險服務醫(yī)師醫(yī)療服務行為起到很好的教育警示作用。

為加強對服務行為的事中監(jiān)管，省本級和海口市社保局先行試點引進醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)對社保醫(yī)師醫(yī)療服務行為全面實時核查，一旦出現(xiàn)“亂開處方”等過度醫(yī)療違規(guī)情況將第一時間“亮紅燈”。通過加強信息系統(tǒng)建設強化醫(yī)療服務監(jiān)管的模式將逐步在全省推廣。

此外，全省社保經(jīng)辦機構采取夜間稽查、有獎舉報稽查等多種方式，加大稽核審查力度。