市政府關(guān)于印發(fā)《宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知

宜政規(guī)發(fā)〔2015〕5號

各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

宜興市人民政府

8月26日

宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和學(xué)生醫(yī)療保險制度的一體化整合，根據(jù)《無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(錫政發(fā)[2015]156號)的有關(guān)精神，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋以外的下列人員：

(一)本市行政區(qū)域各類學(xué)校(包括中、小學(xué)校，職業(yè)技工學(xué)校和高等院校，下同)的在校學(xué)生;

(二)本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民;

(三)本市規(guī)定的其他人員。

納入離休干部和一至六級(二等乙級)革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象的人員除外。

第三條 居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)遵循以下原則：

(一)保障待遇和籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個人繳費與財政補助相結(jié)合;

(三)定點就醫(yī)，屬地管理;

(四)醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第四條 市人民政府統(tǒng)籌管理全市居民醫(yī)保工作。

市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社局)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策制定、組織實施工作。下屬的市醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)負(fù)責(zé)政策宣傳、結(jié)算支付和基金管理等工作，并委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進(jìn)行結(jié)報補償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，其下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心(簡稱業(yè)管中心)，具體承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。

市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，合理控制醫(yī)療費用。

市教育部門負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動各類學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，做好參保學(xué)生基礎(chǔ)信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促學(xué)校做好其他相關(guān)工作。

市財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保補助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理。

市民政部門、市殘疾人聯(lián)合會和市總工會負(fù)責(zé)本規(guī)定資助對象的身份確認(rèn)和證明提供，并督促其參保。

市審計監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對居民醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行審計和紀(jì)律監(jiān)督。

各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動所屬鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)居民參加居民醫(yī)保，做好參保對象基礎(chǔ)信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第二章 醫(yī)保基金

第五條 居民醫(yī)保基金由下列各項構(gòu)成：

(一)居民繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補助和資助的資金;

(三)社會捐贈資金;

(四)利息收入;

(五)其他收入。

第六條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫(yī)保規(guī)定的保障待遇支出，專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。

居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(含參保代辦經(jīng)費)列入財政預(yù)算，不得從居民醫(yī)保基金中提取。

第七條 居民醫(yī)保基金當(dāng)年出現(xiàn)超支時，首先動用歷年滾存結(jié)余資金;歷年結(jié)余資金不足支付的，由市政府協(xié)調(diào)解決。

居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率應(yīng)控制在國家和省、市規(guī)定的范圍以內(nèi)。超過范圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結(jié)余率。

第八條 居民醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，并建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。

第三章 基金籌集

第九條 居民醫(yī)保以年度為單位進(jìn)行醫(yī)保費籌集，醫(yī)保費按時足額一次性繳納。居民醫(yī)保年度設(shè)定為每年的1月1日至12月31日。

設(shè)定9月1日至12月31日為原學(xué)生醫(yī)保過渡期。

第十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生，年籌資標(biāo)準(zhǔn)260元/人，其中市級財政補貼160元/人，個人自負(fù)100元/人。

其他參保對象年籌資標(biāo)準(zhǔn)為580元/人，其中市級財政補貼240元/人，鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)財政補貼160元/人，個人自負(fù)180元/人。

9月已參加學(xué)生醫(yī)保，9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生，應(yīng)繳納臨時過渡期醫(yī)保費，其標(biāo)準(zhǔn)為80元/人，其中市級財政補貼50元/人，個人自負(fù)30元/人。

第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的收繳工作，由市教育局具體負(fù)責(zé)。在學(xué)校新學(xué)年開學(xué)報名時，各學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定，做好本校參加居民醫(yī)保學(xué)生的登記、申報和參保學(xué)生個人繳費部分的統(tǒng)一代征工作，并按規(guī)定解交到市居民醫(yī)保基金收入專戶。

第十二條 其他參保對象的個人自負(fù)部分醫(yī)保費收繳工作由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)具體負(fù)責(zé)。堅持一級對一級負(fù)責(zé)的原則，市政府向各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)下達(dá)任務(wù)書，各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)向村(社區(qū))下達(dá)任務(wù)書，并納入年終考核。

鼓勵經(jīng)濟(jì)較好的行政村對純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補貼。

第十三條 參保對象符合最低生活保障對象、城市“三無”對象、農(nóng)村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優(yōu)撫對象(以民政局核定的人員為準(zhǔn))和市總工會核定的城鎮(zhèn)特困職工以及特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女均可憑有效證件免費參加居民醫(yī)保。特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女的個人自負(fù)部分由市級財政全額補助，其他符合免費條件參保對象的個人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)或村(社區(qū))財政承擔(dān)。

第十四條 各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須做好充分的宣傳發(fā)動工作，做到應(yīng)保盡保。

第十五條 實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財政居民醫(yī)保基金專戶。

第十六條 學(xué)年中途由市外轉(zhuǎn)入本市的學(xué)生，由轉(zhuǎn)入學(xué)校及時做好登記和個人繳費部分的代征工作，醫(yī)保費以年度標(biāo)準(zhǔn)繳納。由學(xué)校將參保資料和繳費票據(jù)復(fù)印件匯總至市教育局相關(guān)部門審核、確認(rèn)，再由市教育局及時報至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。學(xué)校負(fù)責(zé)將醫(yī)保費直接上繳至市居民醫(yī)保基金收入專戶。自至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第十七條 具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險金或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿之日起90天內(nèi)到本人戶籍所在地的村(社區(qū))以年度籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費參保。逾期不辦理的，取消當(dāng)年度辦理資格。

各村(社區(qū))應(yīng)及時將參保資料和繳費票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)相關(guān)部門審核、確認(rèn)，再由鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)及時報至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。村(社區(qū))負(fù)責(zé)將醫(yī)保費直接上繳至鎮(zhèn)級居民醫(yī)保基金收入分戶。

個人繳納的醫(yī)保費、鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)以及市財政配套資金按實際參保人數(shù)于保險年度內(nèi)劃入市財政居民醫(yī)保基金專戶。

參保對象按上述規(guī)定參保繳費的，新生兒自出生之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇，其他人員至市醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第十八條 居民醫(yī)保基金收繳時，以村(社區(qū))、學(xué)校為單位統(tǒng)計、匯總，詳細(xì)真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據(jù)。

第四章 保障待遇

第十九條 參保對象享受醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。

第二十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的醫(yī)療待遇。

(一)參保學(xué)生發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、參保學(xué)生在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金支付50%，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計支付不超過300元。

2、參保學(xué)生因非第三者責(zé)任造成的意外傷害，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費用，年度內(nèi)累計超過30元以上，1000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金支付70%。

(二)參保學(xué)生因住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、學(xué)生醫(yī)保特殊病種門診治療包括：

患惡性腫瘤在門診進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療;患嚴(yán)重尿毒癥在門診進(jìn)行的血透治療和腹透治療;腎移植后在門診進(jìn)行的抗排異治療;血友病;再生障礙性貧血;精神病。特殊病種的具體用藥范圍和診斷依據(jù)按原規(guī)定執(zhí)行。

2、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。住院一次計算一次。特殊病種門診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一個年度計算一次。

3、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金的最高支付限額為18萬元。

4、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級別，設(shè)置不同的居民醫(yī)保基金和個人負(fù)擔(dān)比例。

在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付90%;

在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付80%;

在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付70%;