為進一步提高農村居民基本醫療保障水平，根據《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》、《江蘇省新型農村合作醫療基金管理辦法》和省衛生廳、財政廳、民政廳、農業委員會、中醫藥局《關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見》，結合宿遷實際，制定《宿遷市新型農村合作醫療管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。

一、基本原則和工作目標

基本原則：基金籌集實行個人繳費、社會資助、政府扶持;基金管理實行市區(包括宿豫區、宿城區、宿遷經濟開發區、市湖濱新城、蘇宿工業園區)統籌和縣統籌;基金使用實行以收定支、收支平衡、略有結余;運作過程堅持公開、公平、公正。

工作目標：新型農村合作醫療的人口覆蓋率達98%以上，其中救助對象人口覆蓋率達100%;基金年度結余率控制在10%以內，累計結余率控制在20%以內。

二、參合對象

參合對象為我市范圍內的所有農村居民(包括鄉鎮中沒有享受城鎮職工和城鎮居民醫保的居民)。實行以戶為單位，全員參合。

三、籌資標準

新型農村合作醫療籌資水平為每人每年150元，其中參合人員每人每年繳費30元，各縣(區)在爭取省級財政給予參合人員補助的基礎上，由縣(區)財政按參合人員每人每年150元標準配齊。低保戶、五保戶、特困戶自籌部分由縣(區)民政部門在醫療救助基金中全額劃轉。

四、就醫及轉診

(一)全市所有一級及以上醫療機構，遵守新型農村合作醫療管理規定，經市、縣衛生行政部門批準并與市、縣合管辦簽訂服務協議的，均可作為市、縣新型農村合作醫療服務機構。具備條件地區的門診部、社區衛生服務站、村衛生室，經市、縣衛生行政部門批準，可以開展新型農村合作醫療門診補償試點。市區所有參合人員可在市區所有參合醫療機構中自主擇醫;縣參合人員可在所在縣內所有參合醫療機構自主擇醫，需向縣外轉診的，一律先向南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院轉診或向上海東方醫院宿遷分院(特指心血管和骨科疾病)轉診。

縣(區)參合人員需轉診市外治療的，須經南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院或上海東方醫院宿遷分院(特指心血管和骨科疾病)出具書面證明，并經市合管辦審核同意后方可轉往市外省級以上醫療機構就醫。

(二)危、急、重病人可先轉診，3個工作日內補辦手續;轉診手續一次有效，再次轉診需重新辦理。

五、補償范圍及標準

(一)新型農村合作醫療費用的補償分定額補償和按比例補償。

(二)在一級及以上醫療機構就診，用藥范圍依據《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄(修訂版)》執行;在門診部、社區衛生服務站、村衛生室就診，用藥范圍依據《江蘇省鄉村醫生基本用藥目錄(修訂)》執行。

(三)門診補償標準。鄉(鎮)參合醫療機構以及經市、縣(區)衛生局批準試點的門診部、社區衛生服務站、村衛生室門診藥費按30%比例補償，其中門診部、社區衛生服務站、村衛生室門診藥費每人每年補償最高限額30元。其它市內外醫療機構門診就醫費用不予補償。

(四)住院補償標準。在一級醫院、二級醫院、市內三級醫院、市外省級以上醫院住院起報點分別是0元、200元、500元、1000元，補償標準實行全年累計分段按比例補償，即：500元以內部分補償30%，501—10000元以內部分補償70%;10001-30000元部分補償75%;30001元以上部分補償80%。

參合人員在各級參合醫療機構住院的，按照以上分段按比例補償。其中一級醫院按應補標準的100%執行，二級醫院按應補標準的90%執行，市內三級醫院按應補標準的80%執行，市外省級以上醫院按應補標準的65%執行。參合人員如果在年度內住院兩次以上的，只設置一次起報點。

(五)門診特殊病種。參合人員患腎病綜合癥、慢性乙肝合并肝硬化、再生障礙性貧血，在本市內就醫沒有住院而發生的醫藥費用，按照70%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為20000元;參合人員患惡性腫瘤、尿毒癥，在本市內就醫沒有住院而發生的醫藥費用，按照70%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為30000元;參合人員患糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型)，經二級及以上醫療機構確診，所發生的降血糖門診醫藥費用按照60%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額1000元。以上門診特殊病種在市外醫療機構門診就醫的，不予補償。

沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣由縣合管辦依據患者病歷記錄和實際發生費用情況進行補償，市區參合人員門診特殊病種費用由市區參合醫療機構依據二級及以上醫療機構出具的患者病歷記錄和實際發生費用情況進行補償。

(六)孕產婦住院分娩按本《辦法》規定分段按比例補償。孕期到醫療保健機構建卡并進行產前檢查的孕產婦，在開展助產技術服務、取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、實行住院分娩限價的醫療保健機構住院分娩達3天以上的，在享受農村孕產婦住院分娩補助之后，補償所得不足300元的，按定額300元補償。產前篩查每例補償40元。當年出生的新生兒如發生醫藥費用可掛靠其母親名下申請補償。

(七)全市傳染病人住院費用按現行規定標準補償后，對病人自費住院費用再補償50%。市區傳染病住院病人由市傳染病防治中心統一集中收治，按規定補償。市區其它醫療機構不得收治傳染病住院病人。

(八)補償封頂線。新型農村合作醫療費用每人每年累計補償限額為12萬元。其中，住院費用為9萬元、門診費用為3萬元。

(九)將創傷性整容、兔唇、病理性畸形矯治費用列入補償范圍。

(十)參合人員在住院期間作下列特殊項目的檢查和治療，所發生費用按35%比例補償：

1.應用CT、核磁共振;

2.立體、定向放射裝置(γ-刀，X-刀);

3.超聲乳化治療白內障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電極介入治療、心臟激光打孔、抗腫瘤免疫治療和快中子治療項目。

六、不予補償范圍

在就醫過程中發生的下列費用，不屬于新型農村合作醫療基金補償范圍：

(一)參合人員使用目錄外藥品發生的費用不予補償。參合醫療機構對參合人員使用目錄外藥品費用比例應予以控制。門診部、社區衛生服務站、村衛生室必須全部使用目錄內藥品，一級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過5%，二級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過10%，三級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過15%。參合醫療機構使用目錄外藥品必須事先告知并征得參合人員或其直系親屬簽字同意。

(二)在各級醫療機構發生的非基本醫療(主要指高等病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復性醫療的費用。

(三)未經物價和衛生部門批準的醫療機構醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的一切費用。

(四)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、醫療事故(糾紛)、工傷及計劃生育所需的一切費用。

(五)掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、中藥煎藥費、就醫差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食(營養)費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔架費、空調(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。

(六)各種減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、白發等)的費用;隆鼻、隆胸、改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、矯治牙列不整、治療色斑牙、配眼鏡、治療近視，以及裝配假眼、假發、假肢的費用;使用助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等的費用。

(七)各種醫療咨詢、醫療鑒定和健康預測費用，商業醫療保險費、體療費、男女不育、性功能障礙的檢查治療費等。

(八)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫療費用;住超標準病房，其超過普通床位標準的費用。

(九)在就診過程中進行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內置放材料的，所發生的費用不屬新型農村合作醫療基金補償范圍。

七、補償辦法

(一)參合人員在市內參合醫療機構門診就醫時需提供新型農村合作醫療證(卡)，住院時需提供新型農村合作醫療證(卡)、身份證原件及復印件，門診藥費及住院費用實行現場結報。

(二)參合人員在市外發生的住院醫療費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員材料由縣合管辦審核并辦理補償手續;市區參合人員材料由市合管辦審核并辦理補償手續。

1.參合人員在申請補償時需提供下列資料：新型農村合作醫療證(卡);身份證原件及復印件;南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院或上海東方醫院宿遷分院出具的轉診意見;市合管辦同意轉市外住院治療批準表;就診醫院開具的有效票據(原件)、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結。

2.外出打工或長期居住在市外的參合人員在外就醫申請補償時需提供下列資料：新型農村合作醫療證(卡);身份證原件及復印件;長期居住地村(居)委會或工作單位證明;就診醫院開具的有效票據(原件)、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結。

(三)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣鄉(鎮)合管辦應將醫療費用補償情況按月在鄉(鎮)衛生院和村衛生室進行公示。市區參合醫療機構負責將市區參合人員住院補償情況按月進行公示。

八、基金管理與監督

(一)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣新型農村合作醫療基金納入縣財政社保資金專戶管理，縣合管辦單獨建賬、專款專用，結余轉入下一年度繼續使用。市區新型農村合作醫療基金納入市財政社保資金專戶管理，市合管辦單獨建賬、專款專用，結余轉入下一年度繼續使用。

(二)在基金籌集過程中，嚴禁搭車收費，嚴禁擅自改變籌資標準，嚴禁為未參合人員墊資，嚴禁發生賬實不符現象，嚴禁截留、擠占、挪用基金。

(三)參合醫療機構應向所在地的市、縣合管辦繳納服務履約保證金，市、縣合管辦對參合醫療機構違規行為應按照服務協議扣除保證金，扣除的保證金用于市、縣合管辦正常運行支出。

(四)參合人員以欺騙手段套取補償費用的，除追回所領取的補償款外，還要取消其當年按規定享受補償的資格。

(五)市區、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣新型農村合作醫療基金的收支和管理情況接受市衛生、財政部門的監督檢查，市審計部門進行審計監督。

九、附則

(一)本《辦法》自1月1日起施行。《宿遷市2008年新型農村合作醫療管理辦法》同時廢止。此前新型農村合作醫療有關規定與本《辦法》不一致的，以本《辦法》為準。

(二)本《辦法》由市衛生局負責解釋。