15種病納入醫保單病種結算 患者會少花多少錢

市人力社保局以突發急性單純性闌尾炎為例，對患者個人支出的變化進行比較

重慶晨報訊 記者 雍黎 實行單病種結算與以前就醫治療費用有什么區別，該如何與定點醫療機構結算費用?昨日，市人力社保局進行了政策解讀，并以急性單純性闌尾炎為例對費用進行比較。

醫療保險單病種結算是指參加我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民合作醫療保險的人員，在醫療保險定點醫療機構住院治療中以某病種一次完整住院診治過程為計價單位，由醫療保險經辦機構和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫療機構的一種結算方式。

目前全市所有二級定點醫療機構執行單病種結算，三級和一級定點醫療機構可自愿申請執行。單病種的醫療費用包括患者住院期間所發生的各項醫藥費用支出，不過床位費超標部分、空調費、陪伴費等按醫保政策規定應由參保人員自費的費用，以及特殊一次性醫用材料超過醫療保險限額以上的費用不在單病種費用內。

單病種結算定額由各區縣人力社保部門在市物價等部門制定的單病種收費標準內，根據定點醫療機構上年度這一病種實際醫療費用情況提出醫療保險結算定額方案，征求衛生計生、財政等部門意見后，與醫院談判確定。

案例解析>

參保人員因單病種在定點醫療機構就醫治療后，其發生的醫療費用是如何組成的，與以前的方式相比有什么區別呢?

市人社局以一名30歲的男性患者，突發急性單純性闌尾炎，在縣醫院(二級)住院手術治療為例來說明。醫院診斷后認為，患者病情明確，無并發癥，決定納入單病種結算。病種物價規定的收費標準為：3600元。醫院上年度實際的費用為3000元(其中屬于醫保費用2600元，不屬于醫保的自費400元)，縣社保局與醫院談判后確定醫保結算標準為3300元。

1

如患者參加職工醫保：基金支付2871 元(3300×87%)，個人應支付429元(3300-2871)。原政策報銷，醫保基金支付1879.2元【(2600-440)×87%】，個人應承擔1120.8元(3000-1879.2)。采用單病種結算后，個人減少支出691.8元。

2

如患者參加居民醫保(一檔)：基金支付1980元(3300×60%)，個人支付1320元(3300-1980)。原政策報銷：基金支付1380元【(2600-300)×60%】，個人支付1620元(3000-1380)。采用單病種結算后，個人減少支出300元。

3

如患者是居民醫保的未成年人：基金支付2145 元(3300×65%)，個人支付1155元(3300-2145)。原政策報銷：基金支付1495元【(2600-300)×65%】，個人支付1505元【3000-1495】。采用單病種結算后，個人減少支出350元。

4

如患者是居民醫保的大學生：基金支付2310元(3300×70%)。個人支付990元(3300-2310)。原政策報銷，基金支付1610元【(2600-300)×70%】，個人支付1390元(3000-1610)。采用單病種結算后，個人減少支出400元。

參保人員因單病種在定點醫療機構就醫治療后，其發生的醫療費用，按以下比例承擔和支付。

項目職工醫保 居民醫保

在職退休一檔 二檔

一級10%5%20% 15%

二級13%5%40% 35%

三級15%5%60%55%

納入醫保單病種結算的15種病

○肛周膿腫

○股骨頸骨折

○老年性白內障

○股骨骨折內固定取出術

單病種在定點醫療機構就醫治療后，其發生的醫療費用將比原來少

○鎖骨骨折內固定

○髕骨骨折內固定取出術

○新生兒病理性黃疸

○急性單純性闌尾炎

○計劃性剖宮產

○胃食管反流病藥物治療

○病毒性心肌炎藥物治療

○子宮肌瘤

○急性化膿性闌尾炎

○自然臨產陰道分娩

○混合痔