相對完整的日本醫療保險制度

日本是世界上社會保障制度比較完善的國家之一，特別是建立了比較完整和成熟的醫療保險體系，較好地保障了國民健康，很值得研究和借鑒。

醫療保險制度體系

目前，日本醫療保險體系主要由雇員健康保險、國民健康保險、特殊行業健康保險組成。

雇員健康保險制度覆蓋企業和商會的雇員及其家屬，分為組合掌管健康保險和政府掌管健康保險兩種類型。組合掌管健康保險覆蓋大公司、大企業雇員，雇主和雇員平均負擔保險費用，政府掌管健康保險覆蓋中小企業雇員，雇主和雇員共同繳費，政府給予補助。國民健康保險制度覆蓋農民、大學生、自由職業者、家庭主婦等群體，分為市町村國民健康保險和行業行會健康保險兩大類，以前者為主，保險費以個人繳納為主，費(稅)率由各市町村自行決定，政府給予補助。特殊行業健康保險主要覆蓋國家公務員、地方公務員、船員、私立學校教師等，公務員醫療保險費用由國家、地方和本人共同負擔，費率根據自身財務狀況自行決定并動態調整;船員醫療保險費主要由船主和被保險者繳納，國庫給予少量的定額補助;私立學校教師醫療保險費用由勞資雙方共同負擔，覆蓋私立學校的教職工及家屬。為緩解人口老齡化的挑戰，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老人以及65歲以上殘疾或臥床老年人，費用除政府負擔一部分以外，剩余部分由各項醫療保險制度分擔。

各項醫療保險制度的支付內容包括門診、住院、藥費以及患病期間的生活補助，分娩補貼以及喪葬補貼等。醫療費用的支付比率比較一致，門診和住院服務的自付比率均為30%，小于3歲的幼兒自付比例為20%，70歲以上老年人自付比例為10%，超過一定收入的老年人自付比例為20%。

醫療保險基金管理體制

日本醫療保險基金依法管理，與醫療保險相關的法律法規有《國民健康保險法》《健康保險法》《老人保健法》《社會保險審議官及社會保險審查會法》《社會保險審議會及社會醫療保險醫療協會法》，在此前提下形成了分工合理、職責明確的醫療保險管理與監督體系。在中央層面，醫療保險制度由厚生勞動省下屬的醫療保險局管理，在地方層面，醫療保險制度由地區社會保險局、社會保險辦事處、地區衛生與福利局管理，政府職責是對醫療保險實行立法、指導、組織、監督。

各類醫療保險制度由不同的經辦機構分別管理。具體而言，組合健康保險由各自建立的健康保險組合代表政府管理，政府掌管健康保險由政府組織若干“組合”進行管理。保險組合由雇主和雇員雙方代表組成，是一種民間醫療保險管理組織，由中央層面的健康保險組合聯合會和地方層面的各行業企業獨立建立的健康保險組合組成，政府給予一定的補貼，但不干涉具體業務。國民健康保險由參保人所在的市町村進行管理。船員醫療保險由社會保險廳進行管理。國家公務員、地方公務員、私立學校教職員工醫療保險由相應的共濟組合管理。老年人的醫療保障制度由都道府縣老年人保健主管部或市町村國民健康保險組合管理。

為規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，各類醫療保險經辦機構均委托專業、獨立的第三方機構對醫療費用支出進行審核監督。例如，雇員健康保險制度委托醫療費用審核和支付基金會審核，國民健康保險制度委托國民健康保險團體聯合會審核，在第三方機構審核通過后，有關情況再送參保者所屬的經辦管理機構審核，最后根據有關規定向醫療機構付費。

日本醫療保險制度改革新動向

隨著人口老齡化以及宏觀經濟環境的變化，特別是2008年以來全球金融危機的沖擊，日本醫療保險制度逐漸暴露出一些問題，主要是醫療費用特別是老年人口醫療費用快速上漲，醫療保險基金支付壓力急劇增大，國家財政負擔不斷增加。為應對挑戰，日本多次提高保險費率，但由于經濟持續不景氣，在擴大醫療保險收入方面的空間越來越小，目前改革主要集中在控制醫療費用支出上。

一是對“老年保健制度”進行改革。老年人口發生的醫療費用是醫療保險基金支出增長的主要來源，為解決這一問題，日本將“老年保健制度”覆蓋對象年齡提高到75歲，隨后又針對75歲以上老年人建立“高齡者醫療制度”，將其醫療保險結算從一般醫療保險結算中獨立出來，以更好地控制費用。另外，適當提高自付比例，65歲至74歲的老年人口的醫療費用的自付比例從10%提高到20%，其余部分費用則由政府補貼，以及其他醫療保險制度根據參保人數進行財務調劑。二是建立醫療機構分工制度，改革醫療價格機制。明確醫院和診所功能，積極推進大病上醫院、小病到診所的分工制度，提高醫療資源使用效率。改革“就診付費”機制，實行“包干付費”，就是按照疾病類型規定付費總額，實行一攬子付費，控制患者醫療次數，延長醫生對單個患者診斷時間，確保醫療質量。三是推廣使用普通藥物。除非醫生在診斷時明確反對，普通藥物可以作為處方藥，盡量控制藥品費用。

這些“節流”措施對約束醫療開支起到一定的作用，但也受到人們的健康觀、疾病譜變化等因素的制約。從根本上看，解決上述問題還是要靠制度結構改革。以國民健康保險制度為例，作為參保人數最多的醫療保險制度，主要覆蓋非工資性收入人群，這部分人收入低、年齡結構偏老，占據了日本政府對醫療保險補貼的絕大部分，而且統籌范圍較小，導致基金財政條件很不穩固，抗風險能力較低。因此，以都道府縣為單位，對市町村間的國民健康保險進行整合，擴大組合范圍，成為日本醫療保險制度改革重點之一。但由于涉及日本的自治決定權以及財政體制等眾多問題，這項改革的推進難度較大，有關進展還需進一步觀察。