常德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新規(guī)解讀

8月6日，市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定》(常政辦發(fā)〔2015〕23號(hào))的通知，旨在進(jìn)一步規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確保基金收支平衡、制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。新規(guī)實(shí)施后，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)怎樣的亮點(diǎn)，有哪些新變化?近日，記者就此特地采訪了市醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人。

用人單位未參保要罰 困難企業(yè)參保有優(yōu)惠

記者了解到，新規(guī)要求落實(shí)應(yīng)保盡保。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，各地應(yīng)督促用人單位據(jù)實(shí)登記參加醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)的，責(zé)令一個(gè)月內(nèi)辦理。逾期不辦理的，對(duì)用人單位處當(dāng)月應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3倍的罰款。用人單位建立用工關(guān)系人員未能全部參保的，責(zé)令一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦參保手續(xù)。逾期不辦理的，對(duì)用人單位按照差額人數(shù)處當(dāng)月應(yīng)繳費(fèi)用3倍的罰款。上述罰款項(xiàng)目，全額進(jìn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，繳清之前，用人單位不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

同時(shí)，實(shí)行優(yōu)惠參保。湘勞社政字[2007]11號(hào)文件所指困難企業(yè)，繼續(xù)按該文件規(guī)定參保、繳費(fèi)。新參保的企業(yè)，難以承擔(dān)全部繳費(fèi)責(zé)任的，經(jīng)所在單位職工代表大會(huì)表決通過、提出申請(qǐng)，在新參保的頭3年，可享受以下費(fèi)率優(yōu)惠：單位無退休人員的，按該單位上年度職工工資總額的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);退休人員不超過20%的，按該單位上年度在職職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新參保企業(yè)享受優(yōu)惠政策期間，個(gè)人不繳費(fèi)，不劃個(gè)人賬戶。3年之后，按正常參保單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

繳費(fèi)年限縮短 補(bǔ)繳費(fèi)率降低

醫(yī)保繳費(fèi)年限是多數(shù)市民十分關(guān)注的話題。據(jù)悉，新規(guī)出臺(tái)后，參保人員在享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前，累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)達(dá)到男滿30年、女滿25年(2003年年底前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限)，本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。而在相關(guān)規(guī)定出臺(tái)前，本省實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定不低于15年。

關(guān)于異動(dòng)接續(xù)，本省范圍內(nèi)在職參保人員因工作關(guān)系調(diào)動(dòng)，可互認(rèn)繳費(fèi)年限。除此以外的其他情形，需按照繳費(fèi)年限規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

新規(guī)實(shí)施后，保費(fèi)補(bǔ)繳費(fèi)率降低也是一大利好消息。參保人員享受退休醫(yī)療待遇之前不足最低繳費(fèi)年限的(包括實(shí)際繳費(fèi)與視同繳費(fèi)年限)，以本統(tǒng)籌區(qū)上一年度社會(huì)平均工資為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳。補(bǔ)繳費(fèi)率由9%下調(diào)為7%。補(bǔ)繳期間不劃個(gè)人賬戶。補(bǔ)繳方式可選擇一次性補(bǔ)齊或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限。一次性補(bǔ)齊費(fèi)用的，根據(jù)與用人單位實(shí)際建立勞動(dòng)關(guān)系年限，由用人單位補(bǔ)繳單位應(yīng)繳費(fèi)用差額部分，其余費(fèi)用由個(gè)人補(bǔ)繳。一次性補(bǔ)繳的參保人員，不再補(bǔ)繳大病互助費(fèi)。

新規(guī)還明確，省管單位繳費(fèi)基數(shù)不低于全省平均工資、市縣非財(cái)政撥款單位繳費(fèi)基數(shù)不低于統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)平均工資的，鼓勵(lì)進(jìn)行個(gè)人賬戶資金鋪底，鋪底資金額度控制在本單位上年度工資總額的4%以內(nèi)。駐常中央、省管公務(wù)員單位繳費(fèi)基數(shù)不低于全省平均工資的，可參照統(tǒng)籌區(qū)公務(wù)員補(bǔ)助政策，按有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)和享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

津補(bǔ)貼納入繳費(fèi)基數(shù) 不再進(jìn)行財(cái)政代扣

新規(guī)明確，將進(jìn)一步規(guī)范行政事業(yè)單位繳費(fèi)，將津補(bǔ)貼全額納入繳費(fèi)基數(shù)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行政事業(yè)單位，要嚴(yán)格按照《關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》規(guī)定，將地方津補(bǔ)貼一律全額納入繳費(fèi)基數(shù)，不得減免。

此外，征收方式有變化，一律向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也是一大特色。從1月1日起，市人社部門將統(tǒng)一實(shí)行向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以往以工資總額為基數(shù)，由財(cái)政代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將一律改為參保單位申報(bào)繳費(fèi)。這樣，高收入職工醫(yī)保繳費(fèi)額將有所增加。

平均支付比例有所提高 起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

平均支付比例有所提高。新規(guī)指出，按照市級(jí)統(tǒng)籌工作要求，合理保障參保人員醫(yī)療待遇，職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用平均支付比例原則上控制在80%左右。而在新規(guī)出臺(tái)之前，報(bào)銷比例維持在70%。同時(shí)，嚴(yán)格控制“三個(gè)目錄”外費(fèi)用，減少與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。今后，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整報(bào)銷比例。

其次，起付標(biāo)準(zhǔn)也有所調(diào)整。從1月1日起，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院第一次1000元，第二次500元，第三次500元;二級(jí)醫(yī)院第一次500元，第二次400元，第三次400元;一級(jí)醫(yī)院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)起付線以下費(fèi)用。以后年度，根據(jù)基金運(yùn)行情況對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于上年度社會(huì)平均工資的5%。

嚴(yán)查過度醫(yī)療行為 推行單病種包干管理

新規(guī)出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保資金的征繳與管理將更為嚴(yán)格。我市將強(qiáng)化繳費(fèi)基數(shù)稽核，做到每年書面稽核l00%、實(shí)地稽核30%以上，并將稽核確定的收入水平作為繳費(fèi)依據(jù)，確保基金收入與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資同步增長。開展清繳欠款活動(dòng)，全面清查欠繳單位，以書面或網(wǎng)上通報(bào)方式，明確清繳時(shí)限和金額;逾期不繳納的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)行停保催繳，補(bǔ)繳到位后方可恢復(fù)參保關(guān)系;對(duì)確有困難的，要協(xié)議承諾分期到位，杜絕新的拖欠行為。

同時(shí)，建立政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的監(jiān)管長效機(jī)制，加大對(duì)掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為的查處力度，嚴(yán)厲處罰騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取統(tǒng)籌基金的，責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額2至5倍的罰款，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系;參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，責(zé)令退回騙取的統(tǒng)籌基金，處騙取金額2至5倍的罰款，未按規(guī)定繳清罰款前，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。參保患者以實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)額度作為報(bào)銷依據(jù)。

新規(guī)在付費(fèi)方面也有變化，將推行付費(fèi)總額控制管理，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低的前提下，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展付費(fèi)總額控制，科學(xué)預(yù)決算醫(yī)療費(fèi)支出。

單病種包干是一項(xiàng)惠及患者的大實(shí)事。新規(guī)也提出，全面推行單病種包干管理，不斷擴(kuò)大包干病種，提高單病種包干結(jié)算比例。目前，我市已有41個(gè)病種實(shí)行了單病種包干管理。以腎透析為例，以往患者每年自付的費(fèi)用平均超過3萬元，成為家庭經(jīng)濟(jì)的巨大包袱，實(shí)施單病種包干管理后，患者每年自付費(fèi)用將降至數(shù)千元，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。