廣州居民“大病醫保”新政2015全面解讀

從今年9月起，廣州居民“大病醫保”新政將正式啟動，標志著全市城鄉居民都將可享受重大疾病治療費用的“二次報銷”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進行報銷?新政的出臺讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負責制定和出臺該新政的廣州市人社局醫保處的有關負責人，專門對這一正在征求公眾意見的新政進行了權威解讀。

問：“大病”指的是什么?

并非指特定病種

昨天，記者在走訪廣州多家醫院時發現，不少居民醫保的參保人對“大病醫保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門慢、門特等特殊醫保一樣設定了相應的病種目錄呢?

對此，廣州市人社局醫保處的有關負責人介紹，大病醫保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時，對于所發生的大額醫療費用在基本醫保報銷的基礎上再次予以報銷。根據新政的規定，在城鄉居民醫保年度(每年1月1日~12月31日)內，參保人住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中，參保人全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%;個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬元。參保人連續參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。

問：“大病”怎樣報銷?

出院時一并結算

采訪中有不少參保人提出，“大病醫保”需要另外參保嗎?符合二次報銷條件的參保人需要通過怎樣的手續進行報銷?

對此，醫保處的有關負責人表示，廣州市城鄉居民大病保險資金從城鄉居民社會醫療保險統籌基金當期或歷年結余中劃撥，不另外增加參保人的繳費負擔。也就是說，今年9月起，除了城鎮職工醫保的參保人(這部分參保人已經參加了重大疾病醫療保險和補充醫療保險)外，現有的城鎮居民醫保參保人和新農合參保人都將納入“大病醫保”的范圍，參保人無需另外參保。

此外，對于即將在9月份開始實施的廣州大病醫保新政，廣州市人社局、醫保局計劃引入商業保險機構來承辦。市社會保險經辦機構需遵循規范的采購方式和程序，利用政府統一的招標平臺，選定承辦大病保險的商業保險機構，每一承辦期3年。在每個保險年度，以市社會保險經辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經辦機構按合同協議約定分期劃撥至商業保險機構。

此外，該負責人表示，為方便參保人報銷，大病醫保仍計劃采用一站式結算，即病人在出院結算時，醫保結算系統即可按照城鄉居民醫保、大病醫保等醫保政策進行醫療費用的報銷結算，參保人無需到各區醫保局等機構另外進行報銷申請。

問：“過渡期”患大病怎么辦?

與明年額度合并

據了解，目前廣州市職工醫保和新農合已實施了大病保險，但城鎮居民醫保(含從化城鄉居民醫保，下同)尚未啟動大病保險。根據省要求，今年全省全面實施城鄉居民大病保險，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實施或將于年內實施這項制度，因此，廣州市計劃于今年9月起先實施城鎮居民大病保險，明年全面實施城鄉居民大病保險制度。

那么，在提前實施的計劃中，就產生了4個月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應該如何應對呢?對此，醫保處的負責人表示，對于“過渡期”內產生的問題，也已制定了相應的處理辦法：即9月1日至12月31日期間，廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員個人自付醫療費用與其度個人自付醫療費用合并計算，按照上述規定享受相應的大病保險待遇。

多大的醫療費用算“大病”?

根據新政的規定，在城鄉居民醫保年度內，參保人住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中，參保人全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%;個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬元。

根據測算，醫保年度最高支付限額標準約為18.28萬元。也就是說，在，參保人全年累計超過18.28萬元的費用，或者個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，都可享受大病醫保報銷。

保險案例

醫療費15萬 自己出3.6萬

以廣州市一名在校學生參保人為例，假設其在因患惡性腫瘤在廣州市三級醫院住院治療。如果按照新的城鄉居民醫保試行辦法，該在校學生此次發生的符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用達15萬元，其中城鄉居民醫保報銷費用9.69萬元，城鄉大病保險報銷費用1.7萬元，兩項合計為11.39萬元。參保人個人負擔為3.61萬元。也就是說，若按照城鄉居民醫保試行辦法來計算，該在校學生個人只需要負擔3萬多元。

【解讀城鄉居民醫保新政】

除了大病醫保外，本次征求社會公眾意見的醫保新政中，整合了現有的城鎮居民醫保和新農合在內的城鄉居民醫保新政由于其影響人群廣泛、調整內容較多，也引發了廣大參保人的關注。其中，對于醫保新政在繳費、待遇等方面的問題，市人社局醫保處的有關負責人也通過媒體進行了解讀。

老年參保人無法自行提升待遇

記者了解到，城鄉居民醫保新政中，將現有的城鎮居民醫保的三類參保人以及新農合參保人的繳費額度和醫保待遇進行了統一，預計從明年開始，469萬城鄉居民醫保參保人將統一執行152元/年的繳費標準。相比起現行的城鎮居民醫療保險參保繳費標準，廣州城鎮老年居民年繳費額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對于現行的新農合參保人來說繳費標準的調整幅度并不大。

然而，繳費標準的降低，隨之而來的可能是醫保待遇的降低，這對于廣州約10萬的老年居民參保人來說，影響可能更大，具體表現為原來每人每月100元的門診待遇報銷額度將下調至600元/年，而每人每月門診慢性病每病種100元藥費報銷下調至50元，也就是說，老人家每月看病的報銷待遇或將遭遇“驟降”。

對此，在采訪中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對今后的醫療費用產生了擔憂。家住荔灣區的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過門診定點和門慢等醫保報銷后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實施，平時僅靠兒女接濟的何伯表示生活將更加“難捱”。

對此，醫保處負責人表示，由于繳費標準已經從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標準大致相抵，而即將實施的大病醫保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

而有參保人提出，今后城鄉居民醫保參保人有沒有途徑自行選擇繳多費用享受高待遇?該負責人表示，新的醫保政策將實施統一的繳費標準、統一的待遇享受。因此，現有的“老年居民”參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮居民醫保與職工醫保已可以實現轉移，“非從業人員”則可以通過選擇轉為參加職工醫保的方法，自行提高待遇。

學生看病須先到基層醫院首診

如何引導市民看病首選“基層首診”?醫保報銷比例將成為重要的調節“杠桿”。此前，廣州出臺的《關于進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》中提出，廣州將擴大醫保支付差距，引導基層首診。

為配合廣州加強社區衛生服務，完善、強化基層首診、雙向轉診的要求，新的城鄉居民醫保在加強社區、基層醫院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學生享受門診待遇時可選擇一大一小兩所醫院作為定點醫院。在定點醫院門診治療時，可享受醫保報銷待遇。

而在醫保新政策中，該人群需通過選定的基層醫療機構辦理轉診手續，才可到選定的其他醫療機構門診就醫(急診除外)。農村居民、城鎮老年居民、非從業居民參保人，依然只能選定1家基層醫療機構作為門診就醫醫院。新方案擴大基層醫療機構與其他醫療機構基金支付比例差距，積極引導參保人到基層醫療衛生機構就醫，住院報銷比例差距擴大至30個百分點。