《上海市職工基本醫療保險辦法》已經9月30日市政府第25次常務會議通過，現予公布，自12月1日起施行。

市長楊雄

10月14日

上海市職工基本醫療保險辦法

(10月14日上海市人民政府令第8號公布)

第一章總則

第一條(目的和依據)

為了保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶(以下統稱“用人單位”)及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(有關定義)

本辦法所稱的門急診自負段標準，是指職工一年內在定點醫療機構門急診就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由職工個人醫療帳戶當年計入資金支付后、地方附加醫療保險基金(以下簡稱“附加基金”)支付前，職工個人自負的金額。

本辦法所稱的統籌基金起付標準，是指職工一年內在定點醫療機構住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付前，職工個人自負的金額。

本辦法所稱的統籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱的統籌基金最高支付限額，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。

第四條(管理部門)

市人力資源社會保障局是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。區、縣醫療保險辦公室(以下簡稱“區、縣醫保辦”)負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市發展改革、衛生計生、財政、審計、食品藥品監管、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責基本醫療保險費的征繳工作。

市醫療保險事務管理中心(以下簡稱“市醫保中心”)是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱“個人醫療帳戶”)的管理工作。

第五條(相關標準、比例的調整)

基本醫療保險繳費比例、門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例、統籌基金最高支付限額，應當根據基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則，適時進行調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

第二章登記和繳費

第六條(登記手續)

用人單位按照市人力資源社會保障局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。其中，新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內，辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市人力資源社會保障局的要求進行審核，并按照規定，及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保中心。

第七條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)

在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。

在職職工個人應當按照其繳費基數2%的比例，繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第八條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按照其繳費基數9%的比例，繳納基本醫療保險費，并按照其繳費基數2%的比例，繳納地方附加醫療保險費。

第九條(醫療保險費的列支渠道)

用人單位繳納的醫療保險費，按照財政部門規定的渠道列支。

第十條(征繳管理)

用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章基本醫療保險基金和附加基金

第十一條(基本醫療保險基金)

基本醫療保險基金，由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按照本辦法第十三條規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

第十二條(個人醫療帳戶的建立)

市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按照規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

第十三條(個人醫療帳戶的資金計入)

在職職工繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費的30%左右計入個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區別。

在職職工的年齡段劃分為：

(一)34歲以下的;

(二)35歲至44歲的;

(三)45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為：

(一)退休至74歲以下的;

(二)75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的具體標準及其調整，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。