社會醫療保險制度的建立，使得人們看病越來越方便，而社會上有的人卻利用醫保管理漏洞大發不義之財，沒看病也“報銷”，想報多少報多少，每次都在萬元以上。記者從北京市延慶縣檢察院獲悉，該院近日辦理了于金山、高小慧、胡建明等9人利用偽造醫療票據虛報重大疾病詐騙醫保案件，初步查實，涉案金額達200余萬元，這是一起有組織的、農村合作醫療保險領域詐騙案件。3月7日，該團伙一名犯罪嫌疑人李玉林被檢察機關依法批準逮捕，落網人數達到10人，目前仍有涉案人員在逃。
通過親朋好友擴大騙保群
5月一天，北京市延慶縣的李玉林因感冒去延慶縣醫院看病。當他看完病正準備從醫院出來時，一名男子往李玉林手里塞了一張卡片。李玉林仔細一看，卡片上寫著:醫保卡提錢，聯系人“我本善良”，李玉林沒太在意，回到家便將卡片隨手放在茶幾上。
李玉林的妻子發現卡片后，詢問他醫保卡提錢是什么意思，李玉林將白天在醫院收到卡片的事情告訴了她，他妻子提議給卡片上的“我本善良”撥個電話問問怎么回事。
李玉林撥通電話，對方男子向李玉林介紹起了自己的“業務”……掛了電話后，李玉林經和妻子商量決定和對方合作，看能不能拿到錢。
第二天上午，李玉林將妻子的醫保卡姓名、賬號等信息通過電話告訴“我本善良”。對方提出要提前支付運作費2800元，李玉林討價還價，最后以2000元成交。
幾日后，“我本善良”打電話給李玉林說事情辦成，約他趕到白月光咖啡店見面，一手交錢一手交貨。
進入咖啡店，李玉林看到一名戴著帽子和墨鏡的男子向他招手示意，李玉林落座后，對方稱他就是“我本善良”，接著拿出一個文件袋，抽出一疊材料讓他看。李玉林大概看了看，是寫有他妻子姓名的在北京某著名醫院治療肝癌的病歷、住院記錄，以及相關發票，費用總計4萬余元。
李玉林將約定好的2000元給了“我本善良”，接著詢問了如何將這些票據變成錢。
拿到票據后，李玉林便和妻子前往延慶農村合作醫療中心。將“我本善良”提供的全套票據交給醫保中心前臺的工作人員，二人忐忑地看著報銷人員處理票據，生怕對方問自己什么問題。當報銷人員說“行了”時，兩人松了一口氣。
幾日后，李玉林妻子果然查到自己醫保卡中打入了3萬余元，這件事后李玉林決定自己組織報銷人員從中抽頭。
他發動親朋好友四處“借用”醫保卡。關系比較近的親戚，告訴對方“借用”醫保卡，在制作假票據報銷后，自己拿大頭，僅剩幾百塊錢作為好處費交給對方。關系遠一些的同事和朋友，便像傳銷似的向對方介紹空卡報銷的好處，一些動了貪念的人紛紛入伙，他們將自己的醫保卡交給李玉林騙保，還發動自己的親戚朋友作為下線，騙得報銷款后先與李玉林分成，再分給下線相關人員。
李玉林在一年間里通過親朋好友發展下線20余人，詐騙醫保款近百萬元。記者了解到，像李玉林這樣的“頭目”有4人，涉及人員50余人。
承辦此案的檢察官指出，該案涉案人員多為嫌疑人的親朋好友和熟人。嫌疑人先“報銷”自己的醫保卡，然后把手伸向其他人，他們以好處費為誘餌，利用親朋好友、熟人、老鄉、同事等人的醫保卡進行騙保，甚至直接介紹親友入伙共同參與騙保，一人收集多人卡，從中抽頭漁利，李玉林騙保最為典型。騙保形成親友間的利益鏈條，隨著參與人數增多騙保規模也越來越大。
百萬報銷款查無醫院記錄
12月的一天，北京市延慶縣新型農村合作醫療管理中心一位工作人員在審查報銷醫療票據時，發現有一張票據有些異樣，這張北京某著名醫院的診療票據上的收費章與其他該醫院票據上的印章有些不一樣，該醫院正規票據上的劃價章較大，并且字跡清晰，而這張票據印章圖案較小、字跡模糊。
工作人員仔細查看，發現票據樣式也顯得有點怪，顏色和內容設置均與正常票據略有不同。工作人員覺得很蹊蹺，便又檢查了近期所有的報銷材料，經查發現，還有類似情況的異樣票據，并且數量還不少。
工作人員意識到問題的嚴重性，立即將情況上報，此事引起單位領導的高度重視，單位領導迅速組織相關人員對所有票據進行了全面清查，發現有四五十份病患提供的醫療票據都存在著收費章、劃價章等與正規票據不一致等情況。該單位與其中一部分票據顯示的診療醫院取得聯系，查詢該病患的就診情況，經查票據上顯示的病患根本未在該醫院就診。因懷疑有人偽造票據進行虛假報銷，該單位領導立即撥打110報了警。
公安機關對該案以詐騙案立案偵查。警方從該醫保中心提供的這些怪異報銷憑證入手，逐步展開偵查活動。經查發現，這些用來報銷醫保款的治療、住院記錄均來自北京一些著名醫院，票據記載著治療胃癌、肝硬化等嚴重疾病，報銷數額均在萬元以上，有的高達數十萬元，異樣票據總計數額達200余萬元。
醫保詐騙，醫院是否知情?辦案人員分別前往報銷票據顯示的醫院調查。辦案人員通過調取醫院記錄，發現醫院根本就沒有這些病人的住院登記及治療記錄。那么，這一套套完整的報銷憑證究竟是從哪兒來的呢?
經過警方辦案人員的周密偵查，很快將于金山、高小慧、李玉林等涉嫌醫保詐騙案件的相關人員抓獲。經審訊，幾名犯罪嫌疑人供述了犯罪事實，交代了虛假報銷憑證的來源。
原來，假票據來自微信上一個名為“綠俠”的人。
醫保詐騙分為四個層級
于金山交代，他通過網絡結識了專門制作虛假醫療票據憑證、微信名為“綠俠”的人。他在得知對方可以提供用于報銷的醫療票據后，雙方談定了合作內容，由于金山向其提供醫保人員的信息，由“綠俠”按要求提供每個人的報銷所需的全套醫療票據。這些票據包括入院記錄、出院記錄、診斷證明、住院病歷、用藥清單以及住院發票等。手續要花錢購買，雙方商定按人頭收費，索要一個人的一套票據，“綠俠”收費2000元。
醫院為什么不知情?承辦此案的檢察官告訴記者，主要是制度問題，有的醫保報銷部門未與各定點醫療機構間建立診療信息網絡共享機制，對于前來報銷醫療費用的參保人員是否確實患病、是否曾在某家醫院就診、是否實際進行過手術，以及使用了何種藥品等信息無法進行查證。醫保部門報銷人員僅憑報銷人提供的診療票據和憑證便為其辦理報銷事宜，缺乏有效的監督管理機制無疑給了犯罪分子可乘之機。此案充分暴露出醫療報銷環節工作機制的重大缺陷。
記者在采訪中了解到，該案的醫保詐騙犯罪嫌疑人分工明確，分贓比例較為固定，團伙成員之間上下配合、分工負責，組織結構分為四個層級:第一層級人員為持有醫保卡的人員，這部分人最多，他們把自己的醫保卡交給中介人“報銷”，按比例與中介人分錢;第二層級人員負責招攬人員，廣泛收集醫保卡，事成后抽頭;第三層級人員負責聯絡制作虛假醫療票據人等事宜;第四層級人員負責制作和提供醫保人用于報銷的假票據。其中，二、三、四層級人員都清楚自己在做弄虛作假的違法事，而一層人員有的知道，有的不知道。檢察官說，本案中有一家人的兒子把其母親的醫保卡拿走，兒子知道用卡“報銷”醫療費，他的母親并不知道兒子拿卡干什么。
檢察官介紹，一張醫保卡多次騙保易被審核單位發現，因此，犯罪嫌疑人為應對審核和擴大撈錢范圍，編織了一個有組織有規模的騙保鏈條，以中介人介紹形式從醫保卡人群中發展“報銷”人員，騙保后按比例分錢，以此作為謀取不義之財的產業。
犯罪嫌疑人高小慧經人介紹結識了醫保“報銷”中介人于金山，談到利用醫保卡賺錢時，于金山稱很容易賺錢，承諾只要有醫保卡，通過運作沒看病也能報銷錢，運作人、中介人、卡主人按比例分成都有好處。在利益的驅使下，高小慧以各種理由收集了親朋好友以及同事等多人的醫保卡，把這些卡提供給于金山去運作，于金山通過運作搞到了住院(出院)證明、藥單、治療單等所有手續。
于金山拿到持卡人看病、住院、治療、藥單等票據后，前往持卡人相關的醫保管理中心進行報銷，這些假單據就在個別審核人員眼前蒙混過關。通過審核，醫保中心將報銷款打入報銷人員的醫保賬戶中。這樣，毫無疾病的報銷人卻以“肝癌”等各種重病得到了數萬元至數十萬元錢，于金山等中介人從持卡人身上抽取一半左右的好處費。
檢察官指出，當前醫保詐騙犯罪已形成規模性犯罪鏈條，犯罪人數在農村地區呈幾何速度發展壯大，嚴重影響醫保制度在農村地區的正常運行。該案嫌疑人呈“一對多”的樹形結構分布，涉及人員多，發展速度快。辦案數據顯示，從9月到9月，參與的人數達到50余人。
案后說法
檢察機關建議建立診療信息網絡共享平臺
對于如何預防此類犯罪，承辦此案的檢察官指出，首先，醫保部門應與定點醫療機構間建立診療信息共享機制。通過網絡信息平臺對病患姓名、就診時間、就診科室、所患疾病及用藥情況等基本信息進行共享，方便醫保報銷部門對報銷人員提供的醫療票據、住院等憑證進行實質審查與核對，從源頭上消除利用虛假醫療票據進行詐騙的滋生土壤。對重大疾病報銷加大審查力度，嚴格審查報銷憑證的真實性，要與定點醫院取得聯系，核實病患實際診療情況。
其次，應當建立定點醫院票據和樣章檔案。對定點醫院涉及醫保報銷的票據、病歷樣式，以及真實樣章圖樣進行采集，制作檔案保存。在受理報銷事宜時，對其提供的醫療票據、病歷說明、繳費憑據等是否與該醫院檔案中的相關票據一致進行檢查核對，對發現不一致的及時調查核實，避免虛假票據。
檢察官還提到對轉院證明進行檢查的必要性。定點醫院在給病患開具轉院證明時，應對病患本人進行詢問和相關檢查。對確有轉院治療必要的病患經規定程序開具轉院證明，對病患親友或熟人提出要求開具轉院證明的不要輕易開具，防止利用轉院證明實施騙保行為。
北京市公安局延慶分局法制處負責人向記者介紹，新型農村合作醫療以及城市醫療保險是國家保障民生、促進醫療事業發展的重要舉措，目的是統籌資源、服務民生。犯罪分子一時動了貪念，偽造虛假票據詐騙國家醫保報銷款，嚴重損害了國家醫療保障制度的正常運行秩序，涉嫌構成詐騙犯罪，公安機關對于此種犯罪依法嚴厲打擊。告誡準備實施或正在實施詐騙醫保的犯罪分子，一步錯，步步錯，不要因為一時貪念毀了自己的一生。
當前農村醫保管理中心未與定點醫療機構形成信息聯網，這種情況下，醫保報銷部門應加強管理，加大對票據真實性的審核力度，要與定點醫療機構保持溝通，對票據及用章的變化情況及時進行信息共享，通過加強制度建設防止醫療騙保等違法犯罪，讓醫保制度真正發揮保障民生的積極作用。
