提高最高支付限額、降低醫用進口材料個付比例、取消異地急診備案……今年1月起，我市調整醫療保險政策，旨在進一步減輕參保人員醫療費用負擔，讓廣大參保人員看病、住院不用愁。

⊙記者 袁曉園 攝影 祝家樂

最高支付限額大幅提高

“新政”提高了我市醫療保險最高支付限額，城鎮職工醫保最高支付限額(一年內最多能報銷醫療費的總數)由24.8萬元調整為30.7萬元，加上大額醫療保險8萬元，最高額提到38.7萬元;城鎮居民醫保最高支付限額從15.5萬上調到20.1萬元。

“新政”規定，參保患者因病在VIP、特需病房等優質優價病房住院治療的，如果出院之后的發票上面可區分VIP、特需診療費用的，扣除VIP、特需診療等費用后，按基本醫療保險規定比例報銷;發票上面無法區分VIP、特需診療費用的，個人負擔費用總額的5%，其他符合報銷范圍的費用按規定比例報銷。

“以前，特需診療費用是不給報銷的。但不少醫院病床緊張，病人為了得到及時治療，擠不進普通病房，不得已住進特需病房，由此產生的很多費用無法報銷。現在這種情況有望改觀。”醫保局職工科李科長介紹。

血透13種乙類藥可按甲類報銷

“新政”將慢性病中腎功能衰竭患者的規律性血液透析、腹膜透析以及與審定病種相關的檢查費用、化驗費、肝素帽(限腹膜透析)費用和符合《包頭市城鎮職工基本醫療保險門診報銷病種用藥范圍及最高支付限額》的乙類藥，參照甲類標準給予報銷。

“腎衰竭病人血液透析用的13種乙類藥劑，比如肝素鈉、左卡尼汀、華法林、骨化三醇、促紅素等，現在都可以按甲類藥報銷。”醫保窗口一位工作人員介紹，乙類藥和甲類藥的報銷比例不同，甲類藥是100%納入醫保統籌報銷范圍，乙類藥則按價格不同有不等的自付比例。50元以下藥品自付10%，50-100元藥品自付20%，100元以上藥品自付30%，剩余部分納入統籌。現在這13種乙類藥也開始按甲類藥報銷，腎衰竭病人的負擔將更輕。

醫用進口材料個付比例降底

“新政”將符合基本醫療保險報銷范圍的醫用進口材料個人負擔比例由40%降低為20%。“比如心臟支架，國產支架最便宜的要1.2萬元，進口支架最便宜的得2萬元。以前的政策是國產材料個人負擔20%，進口的個人負擔40%，2萬元的進口支架個人需要負擔8000元。現在這個比例降低到20%，個人只需負擔4000元，比以前少掏了4000元。”職工科李科長舉例。

待遇享受等待期縮短

“新政”規定，凡參加我市城鎮職工、居民、靈活就業人員基本醫療保險的人員，辦理完投保手續并繳納了相應的醫療保險費后，第二個月就可以享受相關的醫療保險待遇。這比之前政策有較大進步。以前，城鎮職工醫保參保人員次月可享受待遇，城鎮居民醫保參保人員3個月后可享受，而靈活就業人員則得等到一年后。另外，“新政”還將醫療費用的報銷有效時限由原來的半年延長至一年。

異地就醫進一步簡化審批

“新政”取消了異地就醫轉院逐級審批手續。參保人員在內蒙古自治區范圍內住院治療的，可以直接在自治區三級以上基本醫療保險定點醫療機構住院治療;轉往北京、天津、上海、西安四個地區的綜合三甲醫院或專科三級以上醫療機構住院就醫以及異地做器官移植手術及術后復查、復檢的，只需提供包頭市或異地就診醫院的診斷證明書到包頭市醫療保險經辦機構辦理登記備案手續后即可在異地就醫，出院后憑相關資料即可報銷。

“以前異地轉院要逐級審批，需要轉出醫院開介紹信，上面得有科主任、院長等人的簽字。現在我們報銷時不再要求有介紹信。”工作人員說。

異地急診取消備案

“新政”簡化了異地急診就醫登記備案程序。參保人員如果在異地發生急性癥狀而危及生命，或因病情特殊不具備回我市治療的疾病，可在異地住院治療。異地治療出院后，提供有效證明可按政策規定給予報銷。

“包頭市本地參保人員如果在外地旅游、出差時生了急病，以前需要在異地住院3天之內打電話到包頭市醫保局備案，登記住在什么醫院、主治醫生是誰等信息，但參保人員和家屬在百忙中往往會忘記。現在這項備案制度取消了。參保人員出院后拿病歷等醫療證明即可報銷。”窗口工作人員說，當然，此種情況指“危及生命”的急病，不包括感冒、胃疼等小病。

學生可去父母居住地就醫

“新政”全新規定了學生異地就醫辦法。城鎮居民醫療保險參保學生在校上學期間發生重病或傳染病等，憑包頭市三級以上醫院診斷書、病歷和學校請(休)假審批手續，到包頭市醫療保險經辦機構審核備案后，可回父母居住地醫療保險定點醫院住院治療。

完善醫保轉移接續辦法

因就業流動、繳費能力等原因，我市參加城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的人員，需要進行不同險種間轉移接續，“新政”細化了轉移接續期間的醫療待遇等事宜，為參保人員提供自由選擇險種參保的機會，并保證了參保人員不間斷地享受相關的醫療保險待遇。

“新政”規定，包頭市醫療保險統籌區外轉入的參保人員，在我市辦理轉移參保實際繳費后，次月起即可享受我市醫療保險待遇，原統籌區繳費年限可連續計算。此外，本市參保人員在不同險種內轉移接續手續也得到細化。

“需要注意的是，參保人員辦理轉移接續前，必須將本人在原險種和原統籌區轉移前發生的費用進行報銷終結，轉以后不報銷轉移前發生的費用。”醫保局副局長徐雪松提醒。

生育保險可異地轉接

今年，包頭市完善了異地分娩報銷辦法。生育保險參保人員因夫妻兩地分居、單位外派異地工作或隨異地居住父母計劃在異地分娩的，憑相關證明到包頭市醫療保險經辦機構辦理異地生育登記備案手續后，可在異地生育;生育保險參保人員異地急診早產的，均可在異地住院治療。異地治療出院后，提供有效證明可按醫療和生育保險政策規定給予報銷。

“這3種理由，基本可以覆蓋現在絕大多數異地生產情況。”市醫療保險局生育科副科長張偉說，報銷時需要提供一些證明，如外地父母居住證明、外地戶口復印件等，去異地生產前需要在社保服務中心生育科窗口領一張表，按照表上內容準備好證明并加蓋相關單位公章即可報銷。

張偉提醒，參保人員去外地分娩應選擇醫保范圍內的醫院，不要選擇沒有資質的小醫院。表上還需要分娩醫院蓋章。

今年生育保險政策的一項重要的全新補充是，包頭市醫療保險統籌區外轉入的生育保險參保人員，在我市辦理轉移參保實際繳費后，在原統籌區連續、足額繳納生育保險一年以上或原統籌區連續、足額繳費時間加上轉入我市后連續、足額繳納生育保險費滿一年以上者，可享受我市生育保險待遇。

“這項政策的含義是，生育險外地參保年限加本地參保年限一共滿一年，即可在本地享受生育保險待遇。”張偉說，“但它強調連續性，中間不能有斷檔。”