為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年宿遷大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、宿遷大病救助政策規定

宿遷市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法

第一章  總則

第一條  為了進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，筑牢民生保障底線，防范因病致貧返貧，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本市困難群眾重特大疾病醫療保險和救助工作，適用本辦法。

第三條  醫療救助工作應當堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行原則，推動民生改善更可持續。

第四條  醫療救助實行全市統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，增強制度公平性。

第五條  各縣（區）人民政府是本行政區域醫療救助工作的責任主體，負責國家、省、市有關醫療救助政策的落實。

開發區（園區）、旅游度假區管理機構按照各自職責做好本區域內有關醫療救助政策的落實。

第六條  強化基本醫保、大病保險、醫療救助互補銜接。基本醫保嚴格執行國家、省支付范圍和標準，完善大病保險對救助對象的傾斜政策，夯實醫療救助的兜底保障功能。

第二章  救助對象范圍

第七條  醫療救助覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象實施分類救助。經相關部門認定，符合下列條件之一的，納入我市醫療救助對象范圍：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象；

（五）享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；

（六）市、縣（區）總工會核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者；

（十）參加城鄉居民基本醫療保險的二級以上重度殘疾人；

（十一）市人民政府規定的其他特殊困難人員。

本辦法出臺前，部分縣（區）人民政府規定的醫療救助對象不符合以上身份條件的，不再納入醫療救助對象范圍，由相關縣（區）人民政府另行解決，確保穩定。

第八條  醫療救助對象喪失相應對象身份的，次月起不再享受醫療救助待遇。醫療救助對象住院治療期間，喪失醫療救助對象身份的，當次住院仍按原醫療救助對象類別享受救助待遇；在住院治療期間取得醫療救助對象身份的，當次住院起即可按相應醫療救助對象類別享受救助待遇。

具有當地戶籍的臨時醫療救助對象中的大重病患者，自身份認定之日起，一年內享受相應身份的醫療救助待遇。

醫療救助對象具有多重身份的，按照就高原則享受醫療救助待遇，不得重復享受。醫療救助對象異地就學、就業等，由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

第三章  救助方式和標準

第九條  醫療救助包括資助醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險、門診醫療救助和住院醫療救助等。

第十條  落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予分類資助。

（一）對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工實行全額資助參保；

（二）對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、參加城鄉居民基本醫療保險的二級以上重度殘疾人，以及市人民政府規定的其他特殊困難人員實行定額資助參保，按照不低于我市居民醫保個人繳費標準的80%給予定額資助參保；

（三）對未參保的新增救助對象，應當及時資助參保，并免除待遇等待期。新增救助對象身份認定之前已經參保的，不再資助當年參保費用。

第十一條  醫療救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內門診、住院費用（含生育醫療費用），經基本醫保、大病保險報銷等支付后的個人自付部分，按照以下標準給予救助：

（一）特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童，不設年度救助起付標準，救助比例為100%。

（二）最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工以及市、縣區總工會核定的特困職工，不設年度救助起付標準，救助比例為80%。

（三）低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時醫療救助對象中的大重病患者、參加城鄉居民基本醫療保險的二級以上重度殘疾人，以及市人民政府規定的其他特殊困難人員，年度救助起付標準為3000元，救助比例為70%。

以上醫療救助對象，政策范圍內醫療費用的年度最高救助限額為10萬元，其中普通門診救助限額1萬元，門診慢特病可以和住院共用年度救助限額。

第十二條  加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用。醫療救助對象在縣域內定點醫療機構住院，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，醫療救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

第十三條  對異地安置和按照規定轉診的醫療救助對象，按照第十一條規定的比例進行救助；未按照規定轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍，確實困難的可以降低比例予以救助，降低幅度不超過20個百分點。

第十四條  對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后，政策范圍內個人自付費用超過我市城鄉居民大病保險起付標準的部分，按照救助比例為50%、年度救助限額為2萬元的救助標準給予再次救助。

第十五條  按照國家、省有關規定，由市醫療保障部門會同市財政部門根據經濟社會發展水平、上年度居民人均可支配收入、救助資金結余等情況適時提出醫療救助起付標準、救助比例和年度救助限額等調整方案，報市人民政府同意后執行。

第四章  醫療救助資金籌集和經辦管理

第十六條  醫療救助基金按照政府主導、社會參與的原則進行籌集。資金來源為：

（一）財政預算。

1. 市財政每年安排150萬元專項醫療救助資金，并根據實際救助情況作相應調整。

2. 各縣（區）財政每年安排專項醫療救助資金，用于兜底保障。

（二）各縣（區）民政部門從每年留成的福利彩票公益金中提取10%轉入財政醫療救助基金專戶；福利彩票公益金每年安排150萬元，用于宿城區、宿遷經濟技術開發區、市駱馬湖旅游度假區、市洋河旅游度假區等范圍內醫療救助補助。

（三）縣（區）慈善總會從上年度募集的資金中提取20%轉入縣（區）財政醫療救助基金專戶；市慈善總會每年從募集的慈善資金中安排100萬元，專門用于市區范圍內的醫療救助。

（四）中央、省每年下撥縣（區）的城鄉醫療救助補助資金轉入縣（區）財政醫療救助基金專戶。

（五）社會各界自愿定向捐贈用于醫療救助的資金。

（六）按照相關規定可以用于醫療救助的其他資金納入財政專戶管理使用。

第十七條  醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算、專項管理、專款專用：

（一）縣（區）醫療保障部門根據醫療救助實際發生情況，每月初向同級財政部門報送用款計劃。財政部門根據核定的計劃，將資金撥給醫保經辦機構。

（二）縣（區）醫保經辦機構分別開設醫療救助支出賬戶，用于接收財政等部門安排的資金，向定點醫藥機構和醫療救助對象結算救助資金支出。年末醫療保障部門將支出賬戶結余上解同級財政專戶。

（三）市、縣（區）財政、醫療保障部門應當按照規定做好救助基金清理和對賬工作。年末醫療保障部門應當向同級財政部門報送醫療救助基金年度情況及相關說明。

第十八條  及時做好醫療救助對象參加居民醫保的個人繳費資助資金撥付工作。每年11月底前，縣（區）醫保經辦機構與有關部門確認后，將醫療救助對象人數、參保資助標準及所需資金提供給同級財政部門，同級財政部門將個人繳費所需資金撥至“城鄉居民基本醫療保險財政專戶”。  

第十九條  醫療救助對象到醫保定點醫療機構就醫時，由醫療機構直接墊付醫療救助費用。定點醫療機構所墊付的醫療救助資金，經醫保經辦機構審核后，按月支付給定點醫療機構。醫療保障部門可以向定點醫療機構提供不超過上年度醫療救助月平均支付金額的預付資金。

第二十條  醫療救助對象零星報銷醫療救助待遇的，應當按照規定提供醫療費用發票等有效憑證，由醫保經辦機構進行救助費用結算。

第二十一條  異地就醫聯網結算發生醫療救助待遇的，經市醫療保障部門審核，由市財政部門根據審核報告統一支付，醫保經辦機構同步進行賬務處理。

第二十二條  市、縣（區）醫療保障部門牽頭建立醫療救助聯絡人機制，各醫療救助相關部門明確救助聯絡人，定期進行人員動態調整和數據比對，做好醫療救助對象信息共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等服務。各縣（區）身份認定相關部門負責在醫療保障信息平臺上對所認定的醫療救助對象身份進行動態調整，并于每年9月30日之前向當地醫療保障部門報送資助參保人員信息。醫療救助依托全國統一的醫療保障信息平臺，實行定點醫療機構費用“一站式”結算，醫療救助服務“一窗口”辦理。

第二十三條  建立健全部門協同機制。

（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作。醫保經辦機構負責醫療救助等醫療保障政策的落實。

（二）民政部門負責做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。

（三）財政部門負責做好資金支持。

（四）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，督促醫療機構實施“一站式”即時結算和落實醫療救助對象住院“先診療后付費”政策。

（五）退役軍人事務部門負責做好符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象認定工作。

（六）稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。

（七）銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫療保險發展。

（八）鄉村振興部門負責完善大病補充保險政策，做好鄉村公益醫療互助推廣工作。

（九）總工會負責做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十）殘疾人聯合會負責做好二級以上重度殘疾人的認定工作。

第五章  醫療救助對象就醫服務

第二十四條  醫療救助對象就醫實行定點管理服務。按照就近、便利的原則，醫療救助對象戶籍所在地或者居住地鄉鎮（街道）一級醫療機構為其基層首診定點醫療機構，醫療救助對象就醫實行屬地基層首診服務，并按照分級診療的相關要求轉診。

第二十五條  醫療機構應當履行醫療保障基金使用主體責任，收治醫療救助對象時應當及時通過醫保信息系統進行登記標識，定期組織專家對有關費用進行合理性審查。

第二十六條  醫療機構收治醫療救助對象住院的，應當符合相關疾病診療住院指征，并按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，優先選擇醫保目錄范圍內的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理支出。嚴禁醫療機構以套取醫保資金為目的，采取減免費用、贈送禮品等方式誘導醫療救助對象住院行為。涉嫌欺詐騙保的，依法予以查處。

第二十七條  醫療救助對象就醫未支付應當由個人自付費用的，醫療保障部門可以改變其醫保結算方式，待其補齊相關費用后方可繼續享受相關政策。

第六章 社會力量參與救助保障

第二十八條  發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。

第二十九條  鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持“惠民型”、“公益型”的商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第三十條  完善我市大病補充保險政策。做好我市大病補充保險與其他“惠民型”商業補充保險產品的銜接。引導醫療救助對象和原建檔立卡低收入人口加強自我保障意識，購買“惠民型”商業補充保險產品，鼓勵機關企事業單位為結對的原建檔立卡低收入人口購買贈送“惠民型”商業補充保險產品。

原建檔立卡低收入人口醫保幫扶按照過渡期有關政策執行。救助標準參照本辦法第十一條第一款第（三）項執行，省政策出臺后按省有關政策執行。

第七章  附則

第三十一條  本辦法自2023年1月27日起施行，有效期至2028年1月26日，其他原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

本辦法公布之日起，《關于印發宿遷市城鄉困難群眾醫療救助實施辦法的通知）》（宿政規發〔2012〕12號）《關于進一步完善城鄉困難群眾醫療救助實施辦法的意見》（宿政辦發〔2016〕119號）予以廢止，本辦法施行前相關待遇政策按省規定執行。

二、宿遷大病醫保報銷范圍比例

一、提高城鄉居民大病保險籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準為110元/人.年，自2022年1月1日起執行。

二、調整城鄉居民大病保險起付線。我市城鄉居民大病保險起付線調整為1.5萬元。起付標準之上8萬元以下60%，8萬元之上80%。對醫療救助對象等困難群體起付線為7500元，報銷比例在前述基礎上各提高5個百分點，自2023年1月1日起執行。

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