為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年通遼大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、通遼大病救助政策規定

通遼市健全重特大疾病醫療保險和救助制度

實施方案

為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕大病患者和困難群眾醫療費用負擔，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（內政辦發〔2022〕41號）及市委、市政府實施通遼市鄉村振興戰略部署要求，結合我市實際，特制定本方案。

一、總體要求

以思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展思想，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、重點工作任務

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者，一般指具有當地戶籍，家庭人均年收入低于上年度當地城鄉居民人均可支配收入，扣減經基本醫療保險、大病保險等支付的個人負擔醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障標準的1.5倍，且家庭財產狀況符合相關規定的重病患者），按規定給予一定救助。旗縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

（二）確保困難群眾應保盡保。堅持完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，確保基本醫療保險參保率穩定在95%以上。困難群眾依法參加基本醫療保險，按照“誰認定、誰負責”的原則，由認定部門督促困難群眾及時參保繳費，做到應保盡保，按規定享有三重制度保障權益。不斷強化市、旗縣（市、區）、蘇木（鄉鎮）黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，醫療保障部門要完善與教育、公安、民政、司法行政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、鄉村振興、稅務、殘聯、退役軍人事務局等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全基本醫療保險參保長效機制。每月20日前，民政部門、鄉村振興部門、殘聯部門將動態調整后核準的低收入人口身份信息提供給醫療保障部門，醫療保障部門做好參保繳費信息核查和醫療費用監測；財政部門做好資助資金保障，稅務部門根據醫療保障部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。

（三）規范分類參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員、孤兒（含事實無撫養兒童）個人繳費由政府全額資助，低保對象、返貧致貧人口個人繳費由政府定額資助，定額資助標準不低于當期居民醫保個人繳費標準的45%，具體資助政策由市政府有關部門根據醫療救助基金籌集使用和困難群眾實際需求情況適時調整。各旗縣市區要在城鄉居民集中繳費期結束1個月內，核準資助參保人數并申請資助參保費用，及時劃撥至醫療救助基金財政專戶。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按照“就高不就低”的原則享受參保資助，不得重復資助。

（四）健全多元醫療救助籌資機制。醫療救助基金通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等方式籌集，按照公開、公共、公正、專款專用、收支平衡的原則進行管理使用。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實做細醫療救助市級統籌。強化市、旗縣（市區）兩級政府投入保障責任，科學合理安排醫療救助補助資金，自2023年起，每年按照常住人口人均不低于60元的標準由市、旗兩級政府按2:8比例匹配醫療救助基金，不足部分由旗縣政府兜底，旗縣級財政匹配資金可由市財政直接上解統籌。取消政府兜底和其他各類醫療保障扶貧資金，統一歸并到醫療救助資金合理使用。拓寬醫療救助資金籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。醫療救助基金支付范圍，原則上應符合國家和自治區有關基本醫療保險支付范圍的規定。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助。

（六）合理確定醫療救助標準。根據我市經濟發展水平，醫療救助資金支撐能力，合理確定門診救助和住院救助標準。

1. 年度救助限額。特困人員不設年度限額，低保對象、農村牧區易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度限額13萬元。

2. 住院救助起付標準。綜合救助對象住院醫療費用個人負擔較重的實際情況，考慮醫療救助基金承受能力及待遇保障水平等因素，特困人員、低保對象、農村牧區易返貧致貧人員不設住院救助起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準全市上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按全市上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定，具體救助起付標準由市政府有關部門確定并動態調整。

3. 救助支付比例。對特困人員住院政策范圍內費用實施全額救助，對低保對象和返貧致貧人口住院政策范圍內費用按不低于70%的比例救助，對農村牧區易返貧致貧人員、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等其他救助對象住院政策范圍內費用救助比例不低于60%。救助對象門診政策范圍內費用按70%比例救助，門診救助和住院救助共用年度救助限額。

4. 按規定落實托底保障措施。醫療救助對象在定點醫療機構發生的醫療費用，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標準由市政府有關部門按照全市上年全體居民人均可支配收入確定，超過傾斜救助起付標準以上的個人自付政策范圍內費用，按70%比例給予托底保障救助，年度最高救助限額5萬元。傾斜救助年度限額與門診和住院救助年度限額分別累計。

農村牧區易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

（七）促進三重制度互補銜接。健全多層次醫療保障體系，強化三重制度綜合保障功能。嚴格執行國家設立的醫療保障基本制度，嚴格執行國家、自治區制定的基本政策，嚴格執行國家、自治區確定的醫保基金支付范圍和支付標準。充分發揮基本醫療保險主體保障功能，鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策措施。增強大病保險減負功能，統一起付標準，確保政策范圍內支付比例不低于60%；特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。按規定落實農村牧區易返貧致貧人口醫療保障幫扶措施，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

（八）建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實施醫療救助對象信息動態管理。對低收入家庭成員、農村牧區易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的符合基本醫療費用超過全市上年農村牧區常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監測；個人累計負擔超過當地上年農村牧區常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監測。重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口，做到及時預警。醫療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測范圍，每月推送給醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的對象及時納入救助范圍。各相關部門要加強協同配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發現、動態監測、核查比對和信息共享。

（九）引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（十）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構發展針對困難群眾的保險業務，在產品定價、賠付條件、保障范圍（覆蓋基本醫療保險不予支付的費用）等方面進行適當傾斜。

（十一）全面推進經辦一體化建設。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和控制考核評價，完善定點醫療機構退出機制，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

（十二）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進行系統標識，實行按月動態調整。將低保對象、特困人員直接納入 “一站式”結算。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十三）建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。已認定為特困人員、低保對象的，直接獲得醫療救助；暢通低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。健全引導社會力量參與救助機制，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，根據救助對象實際情況，采取“一事一議”方式，精準開展分層分類幫扶。提高綜合保障能力，精準實施分層分類幫扶。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況，合理確定。對納入醫療救助范圍的人員按規定給予醫療救助。

（十四）提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位，加強對醫療救助對象就醫行為的引導，建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，按要求逐級規范轉診，促進合理就醫。通過明確診療方案、控制目錄外費用等措施，引導醫療機構提供合理、必要的醫療服務，嚴格控制不合理醫療費用支出，合理控制政策范圍內自付費用比例，著力減輕救助對象醫療費用負擔，二級醫療機構目錄外比例不超過5%，三級醫療機構目錄外費用比例不超過10%。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，持醫保卡、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關證明（證件）辦理入院手續，與醫療機構簽訂“先診療，后付費”協議后，直接住院治療，無需交納住院押金，按規定做好基本醫療保險和醫療救助費用結算。做好救助對象省域外網上異地就醫備案、異地安置和省域內定點醫療機構就醫，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

三、組織保障措施

（一）強化組織領導。要建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、群眾得到實惠。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）凝聚部門工作合力。建立健全部門協同工作機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要加強防止返貧動態監測工作，重點對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶和突發嚴重困難戶等重點人群開展動態監測和幫扶，及時共享信息。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。做好罹患大病、符合條件困難職工的幫扶工作，積極支持職工醫療互助健康發展。公安、教育、殘聯等部門要配合醫療保障部門做好人員信息共享工作。

（三）強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，建立覆蓋自治區、盟市、旗縣（市、區）、蘇木鄉鎮（街道）、嘎查村 （社區）的醫療保障服務網絡。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，提升基層服務能力。

本方案自2023年1月1日起實施。

二、通遼大病醫保報銷范圍比例

一、調整異地就醫報銷比例

（一）參保人員在參保地外的自治區內其他統籌區異地定點醫療機構就醫時，實行參保地同級別醫療機構待遇政策。

（二）跨省臨時外出就醫人員，異地就醫住院費用按以下規定扣減后予以支付：

辦理異地就醫備案手續的參保人員，基本醫療保險各分段報銷比例降低10個百分點；未辦理異地就醫備案手續的，基本醫療保險各段比例降低15個百分點。

降低跨省臨時外出就醫的城鄉居民參保人員大病醫療保險分段報銷比例，分別為：起付線至3萬元報銷比例為60%，3萬元至5萬元報銷比例為65%，5萬元至8萬元報銷比例為75%，8萬元以上報銷比例為85%。

（三）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在常住地定點醫療機構就醫時，實行參保地同級別醫療機構待遇政策。

二、調整城鄉居民醫療保險住院政策

調整鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院政策。起付標準由300元降低至200元，住院費用在1.5萬元（含1.5萬元）以下報銷標準由80%提高至90%。

三、調整職工醫療保險用人單位繳費比例

降低通遼市職工基本醫療保險用人單位繳費比例0.5個百分點，由8%調整為7.5%（其中基本醫療保險用人單位繳費比例調整為7%，生育保險用人單位繳費比例仍按0.5%執行）。統賬結合（險種五）的靈活就業人員按照上年度自治區全口徑城鎮單位就業人員平均工資的9%繳納基本醫療保險費。

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