為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年太原大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、太原大病救助政策規定
太原市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
（送審稿）
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發〔2022〕74號）精神，經市委、市政府同意，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 強化基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
第三條 發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；發揮大病保險補充保障作用，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群眾實行傾斜支付政策；強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善醫療保障幫扶措施，實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
第二章 醫療救助對象范圍
第四條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，按照以下救助對象類別實施分類救助。
（一）特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童，下同）；
（二）低保對象（重點優撫對象和享受40%救濟對象按低保對象類別實施救助，下同）；
（三）低保邊緣家庭成員；
（四）因病致貧重病患者（不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。認定條件按省民政、省醫保等部門相關規定標準執行。）
（五）返貧致貧人口；
（六）納入鄉村振興部門監測范圍的監測對象（含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口，以下簡稱監測對象）；
（七）縣級人民政府規定的其他特殊困難群體，應按上述救助對象類別給予相應救助。
第三章 救助范圍和標準
第五條 明確救助費用保障范圍。堅持�；�，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定�；踞t保、大病保險起付線以下政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各級政府及有關部門不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
第六條 參保資助。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員給予全額資助；低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）；2022—2025年，返貧致貧人口按個人繳費標準90%的比例給予定額資助，監測對象中的脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按每人每年280元標準定額資助；低收入家庭（含低保邊緣家庭）六十周歲以上的老年人和未成年人按個人繳費標準50%的比例給予定額資助，上述人員資助參保所需資金由醫療救助基金負擔。喪失勞動能力的重度殘疾人由財政資金按政策給予個人繳費全額資助；計劃生育特殊困難家庭成員資助參保按各縣（市、區）原政策和流程執行，個人繳費部分由縣（市、區）財政全額補貼。困難群眾具有多重特殊身份的按就高不就低的原則享受參保資助，不予重復資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保。
第七條 確保困難群眾應保盡保。各級醫保、民政、鄉村振興、退役軍人、殘聯等部門要積極落實本部門管理對象的參保動員主體責任，合力做好分類資助參保工作。縣級醫療保障部門要會同相關部門做好其所認定管理困難群眾的參保臺賬，確保納入資助參保范圍且核準身份信息的困難群眾動態納入基本醫保覆蓋范圍，同時重點做好穩定脫貧人口的參保動員，實現應保盡保。對已實現穩定就業的脫貧人口，引導其依法依規參加職工基本醫保。要做好困難群眾參保關系的轉移接續工作，跨區域參保關系轉移接續以及非因個人原因停保斷保的，原則上不設待遇享受等待期，確保待遇接續享受。
第八條 住院醫療救助。救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內個人負擔醫療費在年度救助限額內按比例給予救助。
（一）特困人員：不設起付標準，特困人員由醫療救助基金給予保障，不設年度最高救助限額。
（二）低保對象：不設起付標準，由醫療救助基金按70%比例給予救助，年度最高救助限額6萬元。
（三）低保邊緣家庭成員：起付標準為全省上年居民人均可支配收入10%，由醫療救助基金按60%比例給予救助，年度最高救助限額4萬元。
（四）因病致貧重病患者：起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，由醫療救助基金按60%比例給予救助，年度最高救助限額4萬元。
（五）返貧致貧人口：不設起付標準，由醫療救助基金按70%比例給予救助，省內住院單次目錄內費用綜合支付比例達不到90%的，救助到90%，不設年度最高救助限額。
（六）監測對象：本年度經基本醫保、大病保險支付后符合規定的個人自付住院醫療費用超過上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，由醫療救助基金按70%比例給予救助，年度最高救助限額6萬元。
第九條 門診醫療救助。
（一）大額門診慢特病。門診慢性病、特殊疾病救助保障和住院救助共用年度救助限額。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予醫療救助，住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。
（二）罕見病患者。納入特殊保障范圍的戈謝病、龐貝氏病等罕見病患者，門診醫療費用支出巨大，按規定基本醫保、大病保險、專項救助等報銷后，符合醫療救助條件的，政策范圍內個人負擔醫療費按70%比例給予醫療救助。苯丙酮尿癥門診治療服用低（無）苯丙氨酸配方粉和低（無）苯丙氨酸蛋白粉以及政策范圍內藥品所產生的費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，按70%比例給予醫療救助。
第十條 大病保險傾斜支付政策。城鄉居民大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾實施傾斜支付，起付線降低50%；特困人員、低保對象、返貧致貧人口報銷比例提高到80%，取消封頂線；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾報銷比例提高到78%，封頂線按大病保險現行規定執行。
第十一條 統籌完善托底保障措施。
（一）控制醫保目錄外費用和救助標準。執行定點醫療機構醫保目錄外控費比例的規定，特困人員、低保對象、返貧致貧人口和監測對象在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。2022-2025年，返貧致貧人口省內住院目錄外控制比例范圍內的住院醫療費用由醫療救助基金按85%比例救助。
（二）建立托底保障措施。取消大病關懷救助制度。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔醫療費用仍然較重的，給予傾斜救助；同時，對相關部門還未認定為醫療救助對象，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內個人負擔醫療費用仍然較重的，給予傾斜救助。具體救助標準由縣級人民政府根據醫療救助基金結余情況科學確定，避免過度保障。上述人員確實困難的，按流程依申請給予傾斜救助（申請流程后附）。
第十二條 實行屬地管理。太原市戶籍居民在戶籍所在地居住的，在本地申請醫療救助。居住地與戶籍所在地不一致的，居住地在本市行政區劃范圍內，且在居住地居住一年以上的困難群眾，到居住地鄉鎮街辦申請醫療救助。居住地在本市行政區劃分以外或居住地在本市行政區劃分范圍內居住不滿一年的困難群眾，到本人戶籍所在地申請醫療救助。
第四章 預警監測和綜合兜底保障
第十三條 強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，監測人群包括：特困特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、監測對象和其他脫貧人口�？h級醫保部門對監測人群參加居民醫保、醫療總費用、待遇享受、醫療費用個人負擔等情況進行監測，監測人群個人年度累計負擔醫療費用超過0.6萬元的，納入醫保防范因病返貧監測范圍；其他參保居民個人年度累計負擔醫療費用超過2萬元的，納入醫保防范因病致貧監測范圍（監測標準省級部門有新規定的，按新規定執行）。縣級醫保部門每月10日前將監測信息及時推送同級民政、鄉村振興部門，相關部門按規定及時納入保障范圍后，醫保部門要保障其及時享受相應醫療保障待遇，確保不發生因病返貧致貧。
第十四條 依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象的，可直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。
第十五條 健全醫療救助對象信息共享機制。民政、鄉村振興、退役軍人、殘聯等部門每年8月底前應向同級醫保部門提供醫療救助對象名單，確保下年度城鄉居民參保繳費資助政策落實到位；每月10日前應向醫保部門提供上月動態新增救助對象名單，確保新增救助對象及時納入基本醫療保障范圍。醫保經辦機構及時在結算系統標識身份。動態調整后，已參加城鄉居民基本醫保的救助對象，其參保個人繳費資金不退還，從各部門出具動態調整名單之日起按規定享受醫療救助政策；未參加城鄉居民基本醫保的救助對象，按規定繳納個人應繳費用，其余部分由醫療救助基金或財政資金按規定對個人繳費、財政補助資金給予資助，從各部門出具動態調整名單之日起按規定享受城鄉居民基本醫保待遇和醫療救助政策；對于由財政或醫療救助基金資助參保、但動態調整后已退出救助對象范圍的，自退出之日起不再享受醫療救助政策（退出之日未出院繼續治療的，仍按入院時救助對象身份及相關政策給予救助，救助最長時限到當年12月31日）。
第十六條 發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第十七條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。推進城市定制型商業醫療保險業務發展，促進商業保險與基本醫療保險有效銜接，切實提高參保人保障水平，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第十八條 加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
第十九條 優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口及監測對象住院、門診慢特病、特藥等費用直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同，對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
第二十條 提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
第五章 基金籌集與管理
第二十一條 醫療救助基金由中央、省、市、縣級財政通過一般公共預算或政府性基金預算（彩票公益金）安排，并列入財政預算。醫療救助基金通過財政預算、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集，醫療救助基金形成的利息收入也是醫療救助基金組成部分。
第二十二條 市級財政部門合理安排本級醫療救助基金，會同醫療保障部門依據中央和省有關規定分配下達醫療救助基金。
第二十三條 加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助市、縣投入保障責任，統籌協調基金預算和政策制定，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集基金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。醫療救助基金實行專戶管理，�？顚Ｓ�。各縣（市、區）要建立醫療救助基金專戶，用于辦理醫療救助基金的籌集、核撥和支付等業務。各縣（市、區）醫療救助基金年度結余不得超過當年籌集資金總額的15%。
第二十四條 資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束后1個月內，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核后由相關職能部門核撥至基本醫�；鹳~戶�！耙徽臼健苯Y算需要的醫療救助資金，醫保經辦機構提出申請，縣級醫保部門報送同級財政部門審核后由財政部門按規定定期核撥至市級“一站式”結算基金專戶，市醫保經辦機構按規定及時撥付至協議醫療機構資金賬戶。其余醫療救助基金按規定程序審核，并按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十五條 加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價�？h級人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實工作經費，保障醫療救助工作順利開展。各縣（市、區）要落實主體責任，進一步細化經辦流程并按規定時限組織實施，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各縣（市、區）政策實施情況及時報送市醫保局。
第二十六條 加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調，各級各部門職責如下：
（一）縣（市、區）人民政府負責實施本地區基本醫保和醫療救助工作。
（二）鄉鎮街辦負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。鄉鎮街辦、村社區居委會應當發現并及時核實轄區居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭或個人提出醫療救助申請。
（三）醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。各級醫保經辦機構負責醫療救助的具體經辦工作。
（四）民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象的認定和信息共享工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發展。
（五）財政部門按規定做好資金支持和保障工作。
（六）衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，完善分級診療。
（七）稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。
（八）鄉村振興部門要做好返貧致貧人口、監測對象監測，以及相關信息共享。
（九）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息確認，以及相關信息共享。
（十）殘疾人聯合會負責管理和核發殘疾人證，基礎信息確認，以及相關信息共享。
（十一）工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶；協助醫保部門做好醫療保險和職工大病互助“一站式”結算工作。
第二十七條 加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。各級醫保經辦機構要設立專門機構負責醫療救助經辦管理，鄉鎮街辦要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現經辦服務市縣鄉村四級全覆蓋。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第二十八條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助基金納入醫療保障基金一體化監管范圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助基金等違規違紀違法行為。
第二十九條 救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助基金的，不予批準或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳并處理；涉嫌犯罪的，依法移送有權機關處理。
第七章 附則
第三十條 本實施細則由太原市醫療保障局負責解釋，自2023年1月1日起施行，有效期5年。上述政策措施與之前我市有關文件規定不一致的，以本細則為準。
二、太原大病醫保報銷范圍比例
救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內個人負擔醫療費在年度救助限額內，按比例給予救助。
特困人員。不設起付標準，特困人員由醫療救助基金給予保障，不設年度最高救助限額。
低保對象。不設起付標準，由醫療救助基金按70%比例給予救助，年度最高救助限額6萬元。
低保邊緣家庭成員。起付標準為全省上年居民人均可支配收入的10%，由醫療救助基金按60%比例給予救助，年度最高救助限額4萬元。
因病致貧重病患者。起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，由醫療救助基金按60%比例給予救助，年度最高救助限額4萬元。
返貧致貧人口。不設起付標準，由醫療救助基金按70%比例給予救助，省內住院單次目錄內費用綜合支付比例達不到90%的，救助到90%，不設年度最高救助限額。
監測對象。本年度經基本醫保、大病保險支付后符合規定的個人自付住院醫療費用超過上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，由醫療救助基金按70%比例給予救助，年度最高救助限額6萬元。
門診醫療救助
大額門診慢特病。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象門診政策范圍內費用，經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予醫療救助，住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象特藥保障范圍內費用，經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。
罕見病患者。納入特殊保障范圍的戈謝病、龐貝氏病罕見病患者，門診醫療費用支出巨大，按規定基本醫保、大病保險、專項救助等報銷后，符合醫療救助條件的，政策范圍內個人負擔醫療費按70%比例給予醫療救助。苯丙酮尿癥門診治療服用低(無)苯丙氨酸配方粉、低(無)苯丙氨酸蛋白粉以及政策范圍內藥品所產生的費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，按70%比例給予醫療救助。
傾斜支付政策
城鄉居民大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾，實施傾斜支付，起付線降低50%；特困人員、低保對象、返貧致貧人口報銷比例提高到80%，取消封頂線。
喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾，報銷比例提高到78%，封頂線按大病保險現行規定執行。
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（1）、2023年太原大病救助政策及醫保報銷比例和條件新政策
（2）、2020年太原退休職工大病救助政策,太原大病醫保范圍救助政策
