為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年嘉峪關大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、嘉峪關大病救助政策規定

嘉峪關市貫徹落實健全重特大疾病醫療

保險和救助制度實施方案

為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《甘肅省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、醫療救助對象范圍

（一）救助對象分類。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，按照以下救助對象類別實行分類救助。

1.特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；

2.城鄉低保對象；

3.農村返貧致貧人口；

4.符合條件的監測對象（鄉村振興部門認定的邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶，下同）；

5.城鄉低保邊緣家庭成員；

6.因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。

具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。政府規定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。

（二）救助對象認定。

1.特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；

2.農村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶由鄉村振興部門認定；

3.因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門按照相關規定認定。

三、實施綜合保障政策

（一）實現困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。對困難群眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員、孤兒實行全額資助；低保對象、農村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口實行定額資助。年度定額資助標準按照省級規定執行。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難群眾及時參保、應保盡保。

（二）促進三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，鞏固大病保險保障水平，繼續落實城鄉居民大病保險對特困人員、孤兒、城鄉低保對象、農村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫療救助托底保障功能，及時將基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾按規定納入醫療救助范圍，落實醫療救助政策，確保參保群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活。

四、強化醫療救助托底保障功能

（一）醫療救助費用保障范圍。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付范圍內的住院費用、門診慢特病醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。

（二）醫療救助類型及待遇標準。按救助方式分為直接救助和依申請救助。按病種設定年度救助限額，普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元，重特大疾病醫療救助病種按照國家規定的30種“農村貧困人口大病專項救治病種”確定。住院和門診慢特病費用共用年度救助限額。按以下醫療救助對象身份分類設定年度起付標準、醫療救助比例。

1.特困人員、孤兒、城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶實行直接救助，不設年度救助起付標準，具體醫療救助比例如下：

特困人員、孤兒醫療救助比例為100%；

城鄉全額低保對象醫療救助比例為75%，城鄉差額低保對象醫療救助比例70%；

農村返貧致貧人口醫療救助比例為70%；

納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測范圍的邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶醫療救助比例為60%。

低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，其本人發生的政策范圍內住院及門診慢特病費用（可追溯至申請之日前12個月），經基本醫保、大病保險支付后的個人自付部分，年度救助起付標準分別為2000元和5000元，救助比例為60%。

在參保地定點醫療機構就醫或規范轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預警機制。醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間要加強信息系統互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。醫保部門依托全省醫療保障信息平臺，對特困人員、孤兒、城鄉低保對象、邊緣易致貧人口醫療費用經三重制度報銷后，單次住院醫療費用個人自付超過6000元以上的信息；對農村其他居民經醫保政策報銷后，單次住院費用個人自付超過10000元以上的信息，及時推送至民政、鄉村振興部門預警，經民政、鄉村振興部門評估認定后，符合條件的及時納入醫療救助范圍，按照政策標準落實各項保障政策。

（二）建立健全救助幫扶機制。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、鼓勵社會力量參與救助保障

（一）支持發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。強化互聯網公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規范個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

（二）鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。扶持引導開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，引導醫療互助有序發展。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足群眾多元醫療需求保障。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規范經辦管理服務

（一）加快推進一體化經辦。建立救助服務事項清單，優化醫療救助經辦管理服務規程，統一基本醫保、醫療救助服務協議管理。依托全省統一的醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。

（二）優化救助申請審核程序。對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，納入基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托辦理等，及時主動幫助困難群眾。

（三）提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務質量管理，規范醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

（四）加強基金預算管理。該方案中醫療救助政策保障資金由市級財政部門統籌安排，從省撥醫療救助資金中列支，執行全省統一的醫療救助基金管理制度。落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。

八、加強組織保障

（一）強化組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標。各部門要細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、群眾得到實惠。相關部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門協同工作機制，醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保等部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口、邊緣易致貧人口監測管理和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，大力推進醫療救助經辦服務下沉，鄉鎮（社區）要配備專人，做好醫療保障相關工作。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本方案實施后，原有文件中與本方案不一致的，按本方案執行。

二、嘉峪關大病醫保報銷范圍比例

2018年大病保險人均籌資標準新增的20元中，10元由省級統籌，用于提高全市參保城鄉居民大病保險補償標準。從2018年6月1日起（以出院日期為準），全市城鄉居民參保患者住院和門診慢特病費用按現行基本醫保政策報銷后，個人自負合規醫療費用超過5000元（不含5000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數為：0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。

城鄉低保、五保戶、特困供養人員，個人自負合規醫療費用超過2000元（不含2000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數為：0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

（三）實施醫療救助兜底保障政策。對特困供養對象住院自負合規醫療費用，經基本醫保和大病保險報銷后，不設起付線，實行全額救助。對最低生活保障對象住院自負合規費用，經基本醫保和大病保險報銷后，不設起付線，按自負合規醫療費用80%的比例給予救助，每人每年累計不超過40000元。

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