2018年白銀市生育保險(xiǎn)報(bào)銷流程比例,白銀市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前產(chǎn)后攻略

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)制度，保障職工生育期間的基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《甘肅省職工生育保險(xiǎn)辦法》（甘人社通〔2015〕431號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于白銀市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。

第三條 生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和對(duì)象、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門主管全市生育保險(xiǎn)的統(tǒng)籌工作。縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門在市人力資源和社會(huì)保障行政部門的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)的生育保險(xiǎn)協(xié)調(diào)實(shí)施和監(jiān)管工作。市、縣（區(qū)）兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工生育保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章生育保險(xiǎn)基金籌集

第五條 生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用，由繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)基金的利息收入和依法納入生育保險(xiǎn)基金的其它資金構(gòu)成。

第六條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納。用人單位暫按其職工工資總額的0.5%核定，與其它各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行同一單位繳費(fèi)基數(shù)，由地稅部門統(tǒng)一征收，同步繳納。當(dāng)基金不平衡時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整費(fèi)率。

第七條 生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行預(yù)算管理和專款專用，執(zhí)行國家和我省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法。市財(cái)政部門統(tǒng)一開設(shè)市級(jí)生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)按月上繳市級(jí)財(cái)政。市、縣（區(qū)）兩級(jí)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金支出戶。

第三章生育保險(xiǎn)待遇和支付范圍

第八條 職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)符合國家、省、市計(jì)劃生育法律法規(guī)和政策，且用人單位為職工個(gè)人連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)1年以上，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

第九條 生育保險(xiǎn)基金支出必須符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》（以下簡稱“三個(gè)目錄”）的規(guī)定，其中乙類藥品個(gè)人自付10%，再按職工生育保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十條 生育保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：

（一）生育醫(yī)療費(fèi)：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目定額支付。產(chǎn)前檢查：孕期檢查每人300元，憑相關(guān)材料一次性支付；正常分娩：一、二級(jí)醫(yī)院1260元，三級(jí)醫(yī)院1360元；剖腹產(chǎn)：一、二級(jí)醫(yī)院3000元，三級(jí)醫(yī)院3200元。

因分娩住院期間引起并發(fā)癥、合并癥的疾病醫(yī)療費(fèi)，符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的費(fèi)用，剔除應(yīng)由患者自負(fù)的部分后按80%的比例報(bào)銷。其它疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。

參保的男職工配偶如未就業(yè)并且未按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇的，其生育符合計(jì)劃生育政策規(guī)定，按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)：女職工實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付：妊娠不滿4個(gè)月以下流產(chǎn)的，限額為400元（不足400元按實(shí)際費(fèi)用支付，400元及以上按400元支付）；妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，限額為800元（不足800元按實(shí)際費(fèi)用支付，800元及以上按800元支付）。

（三）生育津貼：女職工生育享受的產(chǎn)假和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的休假按相關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生育津貼（參保男職工的未就業(yè)配偶不享受生育津貼）。參保女職工在產(chǎn)假期間停發(fā)工資的，生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資基數(shù)計(jì)發(fā)（如所在用人單位無職工上年度職工月平均繳費(fèi)工資基數(shù)，以職工上月的單位職工繳費(fèi)工資基數(shù)計(jì)發(fā)），具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

女職工符合計(jì)劃生育規(guī)定生育的產(chǎn)假最多按180天計(jì)發(fā)，少于180天的按實(shí)際產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。女職工懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的最多按15天計(jì)發(fā)；懷孕滿4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的最多按42天計(jì)發(fā)。少于規(guī)定天數(shù)的按實(shí)際產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)當(dāng)月起停發(fā)生育津貼。

第十一條 職工異地生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工參保地的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付。參保人員憑相關(guān)手續(xù)到參保地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理保銷手續(xù)。

第十二條 下列費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）違反人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)和政策規(guī)定生育的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼；

（二）不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或者按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目支付的費(fèi)用；

（五）屬于醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（六）在國外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（七）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用；

（八）輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）費(fèi)用；

（九）女職工在生育產(chǎn)假和計(jì)劃生育期間，用人單位正常發(fā)放工資的，不享受生育津貼待遇；

（十）國家和我省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其它費(fèi)用。

第四章生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算管理

第十三條 職工享受生育保險(xiǎn)待遇實(shí)行登記備案制度。職工在生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前憑身份證、生育保健服務(wù)證、門診病歷或住院證等材料到用人單位和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案。備案后持相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的治療。

第十四條 職工在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的需由生育保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由社會(huì)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十五條 職工生育或因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由我市定點(diǎn)醫(yī)院出據(jù)轉(zhuǎn)院證明，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)入外地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人全額墊付，待生育醫(yī)療終結(jié)后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行核報(bào)。無轉(zhuǎn)院手續(xù)和未到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案所發(fā)生的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付（急診除外）。

第十六條 駐外地工作的職工，在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育住院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由單位提供駐外工作證明，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的規(guī)定辦理核定報(bào)銷。

第十七條 職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)后，由本人或用人單位持以下材料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇：

（一）本人身份證、生育保健服務(wù)證、醫(yī)療費(fèi)用原始憑據(jù)；

（二）新生兒出生證明或死亡醫(yī)學(xué)證明；

（三）實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相關(guān)門診病歷；

（四）男職工配偶無工作單位，未享受任何生育保險(xiǎn)待遇的，提交未享受待遇證明、單位證明及其配偶戶籍所在地村（居）民委員會(huì)的證明；

（五）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要的其他材料。

第十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查，符合條件的，一次性核報(bào)生育待遇，產(chǎn)假結(jié)束后申請(qǐng)領(lǐng)取生育津貼。

第五章管理和監(jiān)督

第十九條 市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)行政部門按照各自職責(zé)，依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)事務(wù)。

第二十條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并向社會(huì)公布。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時(shí)為參加生育保險(xiǎn)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。職工生育時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高自然分娩率，確需實(shí)施剖宮產(chǎn)生育的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，按規(guī)定享受剖宮產(chǎn)生育醫(yī)療費(fèi)。

第二十二條 職工對(duì)享受的生育保險(xiǎn)待遇有疑義的，有權(quán)到用人單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生勞動(dòng)人事爭議，可以依法向勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第二十三條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)生育保險(xiǎn)違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。

第二十四條 人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，保障參保職工及時(shí)享受生育保險(xiǎn)待遇。

第六章法律責(zé)任

第二十五條 因用人單位未依法為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》執(zhí)行，并按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十六條 用人單位或者個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出或者生育保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按相關(guān)處罰規(guī)定執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。