所謂的生育保險是給在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動的時候,由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度,國家或者社會對生育的職工必須給予的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。我國的生育保險待遇主要包括兩項。第一是生育津貼,第二是生育醫療待遇。那么蘇州生育保險報銷條件是什么?蘇州生育保險報銷比例是多少?蘇州生育保險報銷所需材料和流程有哪些?本文思而思學教育學小編為你詳細解釋。

⒈什么是生育保險?

生育保險是國家通過立法,在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時,由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度,國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼,二是生育醫療待遇。

⒉辦理哪些手續?

蘇州女職工妊娠后,按以下程序辦理相關手續,并享受生育保險有關待遇:

⑴女職工持本人居民身份證、《結婚證》及用人單位開具的《職工婚育證明》(流動人口須同時提供戶籍所在地計生部門出具的《流動人口婚育證明》、配偶居民身份證),到所在街道或社區計生部門辦理生育登記手續。計生部門審核確認符合計劃生育政策規定的,出具《生育保險聯系單》,并錄入計生信息系統。

“所在街道或社區”是指:戶籍在滄浪區、平江區、金閶區、高新區、吳中區、相城區的參保職工,為戶籍所在街道或社區;戶籍在上述范圍以外、但居住在上述范圍以內的參保職工,為居住地所在街道或社區;戶籍地和居住地均不在上述范圍以內的參保職工,為單位所在街道或社區。

⑵圍產保健檢查。女職工持本人《職工醫療保險證》、《職工醫療保險病歷》、《社會保險卡》(以下統稱就醫證卡),在生育保險定點醫療機構進行圍產保健檢查,并在首診醫院建立《圍產保健卡》。圍產保健檢查費按醫療保險有關規定直接劃卡結付。

⒊享受哪些待遇?

⑴在生育保險定點醫療機構生育或因病理原因流產。女職工持本人就醫證卡和《生育保險聯系單》到生育保險定點醫療機構就診。經醫院審核,并通過醫保系統與參保繳費數據、計生部門登記備案數據核對,確認符合享受生育保險待遇資格的女職工,其各項生育保險待遇按以下辦法結付:

☆生育醫療待遇:經治醫生填寫《參保職工生育與計劃生育手術費用告知單》,并經女職工本人簽字確認。女職工生育或因病理原因流產后結賬時,由定點醫療機構打印其生育費用明細結算單。女職工只需向定點醫療機構現金支付自費費用,其余符合規定的生育醫療費用和生育并發癥醫療費用,由市社保中心與定點醫療機構于次月結算后按規定結付。參保職工因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發生的住院醫療費用,在定點醫療機構按醫療保險規定劃卡結付。

☆生育營養補貼與圍產保健補貼:符合享受生育營養補貼與圍產保健補貼條件的女職工,應在產后費用結付6個月內,持本人就醫證卡、居民身份證、出院小結、新生兒《出生醫學證明》,到單位社保關系所在的市、區社保經辦機構生育保險部門(以下簡稱市、區社保經辦機構)辦理生育營養補貼與圍產保健補貼申領手續。社保經辦機構審核后,打印《生育營養補貼與圍產保健補貼結付表》,女職工簽字確認后領取補貼金額。

☆生育津貼:市社保中心與生育保險定點醫療機構結付生育醫療費的次月,經市社保中心工傷生育保險科審核確認,生育津貼在用人單位《社會保險費結算表》中列支,并直接撥付至用人單位。

⑵在非生育保險定點醫療機構生育或因病理原因流產。女職工到外地分娩或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構發生的生育或因病理原因流產醫療費用,先由女職工現金結付,然后持本人就醫證卡、居民身份證、出院小結、《生育保險聯系單》、新生兒《出生醫學證明》、費用明細清單、原始發票等,到市、區社保經辦機構辦理生育保險待遇審核結付手續。

☆生育醫療待遇及生育營養補貼、圍產保健補貼:社保經辦機構審核后,打印《生育女職工生育醫療費用、生育營養補貼與圍產保健補貼結付表》,女職工簽字確認后領取相關生育保險待遇金額。其中:生育醫療費用高于本市同類醫院定額標準的,按定額標準結付,低于定額標準的按實結付;符合規定的生育并發癥醫療費用可按規定結付;符合條件的女職工可同時申領生育營養補貼和圍產保健補貼。

⒋蘇州男方生育保險報銷條件

⑴蘇州市市區統籌范圍男參保人員生育保險待遇如下:

☆未就業配偶一次性生育補貼享受條件:

☆符合國家人口與計劃生育政策規定和法定生育條件;

☆配偶生育(或因生育引起的流產、引產)時,男參保人員參加生育保險并正常繳納生育保險費;

☆配偶未就業,且未參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

⑵計發標準:符合上述條件的男參保人員,按照定額標準發給一次性生育補貼:妊娠3個月內流產的,200元;妊娠3-7個月流產、引產的,1100元;順產的,2000元;難產、剖宮產或生育多胞胎的,2750元。

⑶結付辦法:配偶生育(或因生育引起的流產、引產)后,男參保人員持本人及配偶的居民身份證和結婚證、新生兒出生醫學證明、配偶住院分娩的出院記錄、費用明細清單(以上材料均需原件及復印件)、原始發票,以及本人社會保障卡、計生部門出具的《生育保險聯系單》或《生育狀況證明》、配偶戶籍所在地社區(村)出具的未就業證明及社保(新農合)經辦機構出具的參保(合)情況證明,到社保經辦機構辦理一次性生育補貼申領手續。

⑷護理假生育津貼享受條件:

☆符合國家人口與計劃生育政策規定和法定生育條件;

☆配偶生育時,男職工用人單位參加生育保險并按時足額繳納生育保險費;

☆符合國家和省有關規定享受護理假。

①計發標準:護理假生育津貼按照計發基數乘以15天計算。計發基數按配偶生育時男職工所在用人單位前12個月生育保險月人均繳費基數除以30執行。

②結付辦法:男職工配偶同為市區生育保險待遇享受對象的,其生育津貼由市社保中心在與定點醫療機構結付生育醫療費的次月撥付至用人單位。

⑸男職工配偶非市區生育保險待遇享受對象的:須由男職工用人單位持男職工及其配偶的結婚證和居民身份證、配偶住院分娩的出院記錄、醫療費用清單(上述材料均需原件及復印件)、原始發票以及男職工社會保障卡、能證明符合護理假享受條件的相關生育證明等材料,到社保經辦機構辦理申報手續,生育津貼于申報次月撥付至用人單位。